注重学生临床综合能力培育的内科学改革

内科学是现代西医各临床学科的基础，也必然成为高等中医院校医学课程的重要部分。从1996年开始由国家教委组织的“高等医学院校教育工作合格评价”中发现，当前医学生普遍存在临床操作技能低下、临床思维能力较差，这个问题在中医院校中尤为突出。笔者对高等中医院校中医学生内科学教学进行旨在培养学生临床综合能力的改革，现报道如下。

1对象与方法

选择我院五年制中医本科2001级学生共193人，为大学三年级学生，将学生按学号随机分为两个班：实验班96人，其中男生40人，女生56人；对照班97人，其中男生40人，女生57人。此前两班学生所学习的中医诊断学和西医基础课程均相同，两个班的《内科学》理论课的授课内容、课时数和教材相同，依照教学大纲授课计划由相同教师讲授；《内科学》实践见习内容、课时和带教老师相同，但两班的理论授课和见习带教方式不同。实验班的理论授课使用多媒体课件授课，并将事前准备好的各系统疾病代表性病例病历，采用以问题为基础的学习（ProblemBasedLeaning，PBL）、以病案为基础的学习（CaseBasedLearning，CBL）［1－2］等教学方法；见习带教实施典型病例的临床教学查房和采取病例讨论教学法。对照班采用传统课堂理论授课，见习带教则先由教师对患者示范问诊和体格检查操作，然后学生模仿并根据见习指导自行练习。

2考核

期末课程结束时采用教考分离、统一命题的考核方法，比较两班学生的期末理论考试成绩和临床综合能力考核成绩（包括问诊、体格检查、病历书写和病例分析）。期末理论考试试题由学院考试中心从题库随机抽取，按试题评分标准由同一组教师评卷。每人独立完成病史采集、体格检查，并书写一份病历。问诊、体格检查、病历书写评分标准均根据全国高等医药院校教材《诊断学》（第6版，人民卫生出版社）要求制定具体量化评分表，将全套体格检查188个操作，分为一般情况头颈部、心脏检查、肺脏检查、腹部检查和脊柱四肢神经系统五个部分制定标准评分表，每个学生从中随机抽题进行体格检查考核，由同一组教师按标准评分表进行评分。考核4个常见内科疾病的病例分析题，写出诊断、诊断依据和具体治疗措施。

3结果

期末课程结束后的考核结果表明，实验班学生的问诊、体格检查、病历书写、病例分析和期末理论考试的成绩优于对照班（P＜0.01或P＜0.05）。见表1～表5。4讨论临床综合能力一般包括临床思维能力、临床操作技能和临床实践能力，具体主要是指病史采集、基本诊疗操作（重点为体格检查）、病历书写、解决复杂多变临床实际问题的能力等，是临床医师最重要的基本功，因此临床综合能力的培养是整个医学教育的重要组成部分。临床综合能力主要在西医《诊断学》中初步形成，在《内科学》中得到进一步巩固和强化。目前的现状是，医学毕业生步入临床后，病史采集不完整，体格检查不全面或检查结果欠正确，只好依靠各种辅助检查做出诊断；临床思维能力较差，只会看单一的典型病例，对于复杂病例如有合并症、并发症或涉及多学科的疾病则束手无策。

造成上述现象的原因是多方面的，主要有：①思想上对西医教育在中医药院校教育中地位与作用的认识不足，担心中医“西”化、削弱中医主体地位；或有西医是依赖“高、新、难”的诊疗技术看病的偏见，从而忽视了对西医基本技能的训练。②在教与学两方面都不同程度地存在着重理论轻实践、重知识轻技能的现象。偏重理论知识考试的考试模式，也容易造成学生对操作技能训练的忽视和缺乏主动学习的积极性。③传统“灌输式”“、填鸭式”教学方法，使理论授课与临床实践脱节，对学生临床思维及技能培养不足。

我国传统医学教育模式是以教师为中心的模式，老师主要运用课本、黑板和挂图等对学生进行灌注式授课，学生仅成为听讲和记录的工具，相互之间缺乏思想交流，忽视能力与素质的培养，既禁锢了学生学习的主动性，又助长了学习的依赖性，因而培养的学生其主动发现问题和解决问题的能力较弱［3］。④临床实践机会少，动手能力差，缺乏临床思维的训练。由于国内高等中医院校实行中西医并学，《诊断学》和《内科学》课程的教学总时数较同等西医院校明显减少，特别是临床见习时间明显不足。一般在西医院校中《诊断学》和《内科学》的理论与实践授课时间之比为1∶1，而我们则为7∶3。加之，由于患者权益意识日益增强，患者拒绝或家属不配合医学生见习的现象屡见不鲜，有时实践教学只能“纸上谈兵”。课堂理论与临床操作技能训练的脱节，使临床操作技能得不到及时有效巩固和强化。

多媒体课件教学可以集声音、影像、图片、文字、动画于一体，具有形象、直观、生动的教学效果和知识容量大、信息量多的特点。实验班在全程使用多媒体课件系统授课中穿插安排10%以上的课时作为课堂讨论，采用以问题为基础的学习（PBL）、以病例为基础的学习（CBL）教学，针对每个病证选取临床常见的典型案例，以临床案例和问题为引导，步步深入开展教学。讨论的问题、病例可在课前分给学生，由学生查找资料准备发言提纲，然后师生互动地讨论和解答问题。整个教学过程以教材为基本内容，以案例和问题为中心，紧紧抓住学生的好奇心和解决问题的欲望，步步深入，重点讲解疾病诊断的步骤及正确的临床思维方法，培养学生解决临床实际问题的思路和方法，如此反复对学生进行临床辨证思维训练。通过病案分析与讨论，可激发学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，充分发挥学生的主观能动性作用，学生变被动学习为主动学习，从“要我学”转变为“我要学”；教师授课从知识传授型转变为能力素质培养型。

同时，以典型病例为中心、以问题为基础的教学方法，使学生带着问题学习，触类旁通，举一反三，有利于学生进行辨证思维训练和对知识的理解记忆，加深理解，增强记忆，提高学习效率，并能有效地提高学生独立分析问题和解决问题的能力。

实验班见习带教实施典型病例的临床教学查房和病例讨论方法，学生应用课堂理论授课所学到的新知识和临床思维方法对真实案例进行严格地审评、剖析和反复的综合分析，教会学生如何进行重点深入问诊，如何进行重点查体，并有步骤地进行分析处理和书写规范病历，训练学生临床思维及处理问题的能力，使临床思维锻炼过程得到及时有效巩固和强化。本研究结果表明，多媒体授课和以问题为基础的病例教学能极大地提高高等中医院校中医学生的学习主动性和积极性，对其临床综合能力培养优于传统教学。