1295例白内障复明手术的临床疗效观察

【关键词】白内障现代手术；临床应用；疗效分析

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组1 295例（1 306眼），男682例，女624例，年龄5～79岁，平均55岁。其中老年性白内障1 182眼，外伤性白内障59眼，先天性白内障37眼，并发性白内障28眼，术前视力光感-0．05、1 295例光定位红绿色觉均正常。术后门诊随2～4个月，平均3个月。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 患者做全身体格检查，术前检查三大常规、血糖、胸透、心电图。术眼术前3 d使用氯霉素滴眼液滴眼，3次/d。术前1 d及手术当天冲洗术眼、泪道各1次。

1．2．2 麻醉和眼压控制 2%利多卡因注射液，做球后阻滞麻醉以及倍诺喜眼液术前点眼，间断压迫眼球约5～10 min以降低眼压。

1．2．3 手术操作 术前滴美多丽散瞳，间隔1次/5 min，共3～4次。同时倍诺喜液滴术眼。

1．2．3．1 现代囊外摘除术 开睑器开睑，部分患者上直肌牵引固定、以穹隆部为基底作结膜瓣，烧灼止血，于角巩膜缘后2 mm行类似反眉弓形的直线切口，板层进入透明角膜约2 mm形成内口大，外口小的梯形切口， 外切口约6～7mm， 环形撕囊，水核分离，带灌注液的晶体圈套器托出晶状体，较大、较硬核，用咬核镊咬出小部分晶状体后圈套器托出，用平衡盐液做灌注液，冲吸晶体皮质。前房、囊袋内注入透明质酸钠，植入后房型人工晶体于囊袋内或睫状沟，调整晶体前后袢角于3、9点位置，大约6例患者缝合1～2针，大部分未缝合，吸净前房内残留皮质及黏弹剂。结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2．5 mg，红霉素眼膏包封术眼。

1．2．3．2 超声乳化术 用钻石刀作隧道切口3．2～3．5 mm，辅助切口1 mm,前房注入黏弹剂，连续环行撕囊，BSS液水分离，作超声乳化后，自动灌注抽吸系统消除残余皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，扩大切口至4．5～5．5 mm,一片式晶体植入囊袋内，抽吸干净粘弹剂，检查切口密闭，无渗漏。结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2．5 mg，红霉素眼膏包封术眼。

1．3 术中并发症的处理 前囊膜残留8例，注入黏弹剂，使残留囊膜漂起至瞳孔平面或前房内，用囊膜剪剪除。后囊膜破裂玻璃体脱出11例，娩核时发生4例，注吸时发生7例。用微型囊膜剪将玻璃体充分剪断清除11例，瞳孔上移2例，缩瞳后植入前房型人工晶体2例。

1．4 术后及术后并发症的处理

1．4．1 术后处理 术后少部分患者0．9%氯化钠溶液 250 ml+青霉素 640万U+地塞米松注射液10 mg静脉滴注，1次/d。部分患者口服抗生素5～7d，眼压高患者给予醋氮酰胺片0．25 g，3次/d，共3 d，0．5%噻吗心安眼液点眼，2次/d。

1．4．2 术后并发症处理 术后少部分患者有轻重不等的角膜水肿。轻者使用科恒眼液或碘必殊眼液滴眼1～2 d消失，重者静脉滴注抗生素及激素后逐渐消失。虹膜睫状体炎2例，用美多丽散瞳，加强局部。后囊膜混浊8例，均为轻度混浊，未做处理。

2 结果

2．1 术后视力 出院时裸眼视力4．0以下39眼，占2．9%，4．0～4．5 210眼，占16%，4．5以上1 057眼，占80．9%。

2．2 术中并发症 术中突发抽搐1例，占0．07%；皮质残留20例，占1．5%；后囊膜破裂，玻璃体脱出11例，占0．8%。

2．3 术后并发症 少部分病例有轻重不等的角膜水肿；虹膜睫状体炎2例，占0．1%；后囊膜混浊8例，占0．6%。

3 讨论

3．1 术后视力 后房型人工晶体植入术是白内障患者恢复视力的较佳方法之一。随着手术技巧的提高，术前屈光度的计算，一般白内障囊外摘除、后房型人工晶体植入术后患者视力恢复较好，影响视力的主要因素有：①角膜散光，角膜散光和切口、缝合有密切关系;切口的大小是影响手术性散光最主要因素，切口越大产生的散光越大，切口越接近角膜中心越易引起散光，结扎越紧越能造成循规性散光[1];另外，缝线的跨度越大，线距越密，对伤口的挤压力越大，产生的散光也越大[1];小切口白内障术，切口较小，较为靠后、产生散光较小;最多缝合1～2针，甚至不缝合;②后囊混浊已成为后房型IOL术后最常见的并发症，据文献报道，其发生率在术后3～5年，成人约15%～50%[2];本组患者复查时发现后囊混浊8例，程度轻，是因其复查时间短;③术者显微手术操作技巧及熟练程度高则产生并发症的机会就相对少；④对所需人工晶体度数的测算不精确（本组患者经测出眼轴长度、角膜曲率，按公式计算，但眼轴长度、角膜曲率测定有误差）;⑤术后观察时间短。

3．2 手术体会

3．2．1 白内障小切口摘除人工晶体植入术是白内障患者复明的重要方式之一，手术操作熟练，并发症少，患者视力恢复理想；手术操作粗糙，并发症多、严重，患者视力恢复不理想。

3．2．2 术前常规全身检查不能忽视，严重的心肺疾病将使患者手术风险明显升高，本组患者有1例术中突发抽搐，主要是因其术前采集病史可能有遗漏。笔者认为术前应常规做体格检查、心电图、X线胸透、血糖检查，如有心脏疾病、高血压、糖尿病等应内科治疗稳定后再行手术。

3．2．3 麻醉和眼压控制是手术成功关键第一步，本组患者均采用球后麻醉，球后麻醉时球后出血的总发生率为1%～3%。还有药液注入视神经鞘内等严重并发症，故球后麻醉时一般要求患眼正视前方，进针注药缓慢，球后麻醉的并发症发生率低，加上机械压迫降压，压迫时间应不少于5 min，将使眼球软化，有减少虹膜脱出、保持前房、减少后囊膜破裂、玻璃体脱出等优点。

3．2．4 角膜上皮水肿在本组病例少部分发生，发生率5%左右，同术者手术熟练程度不高，手术器械反复进出前房关系明显，减少手术器械进出前房的次数将有效降低术后角膜水肿的发生率。

3．2．5 环形撕囊，大小适中，光滑，手术成功一半以上。撕囊过小将严重影响出核，增加后囊破裂机会，所以撕囊大小要适中，撕囊失败后，改为截囊，囊口要尽可能大，手术操作才会顺利。由于前房切开时房水突然外流，器械对虹膜的刺激，娩核和吸取皮质时对虹膜组织和括约肌的牵拉、按摩等使术中瞳孔变小，将使娩核注吸更加困难，而足够大的瞳孔是顺利出核的另一关键。顺序注吸将能量大程度地减少皮质残留，特别是在12点处虹膜后面的皮质术中不易发现。如果有残留皮质漂浮，切忌强行拉出，应用囊膜剪剪除。

参考文献

1 谢立信，董晓光.人工晶体植入学.人民卫生出版社，1997：143-197.

2 陆斌.白内障人工晶体植入术后影响视力的主要因素.眼科新进展，1998，18:58.

3 何守志.临床眼科学.天津科学技术出版社，2002：1.