脑分水岭梗死合并心衰的临床分析

【关键词】脑分水岭梗死;心衰;临床分析

本文通过对76例冠心病心功能不全合并脑分水岭患者进行临床分析，为脑分水岭梗死的防治提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 患者入选标准:2003年10月至2006年10月我院收治的经CT或MRI证实的幕上的冠心病心力衰竭合并脑分水岭梗死患者76例，其中男49例，女27例。年龄58~91岁，平均（75．0±2．6）岁。安静时起病38例，睡眠中起病30例，活动时病8例。冠心病类型：心绞痛16例，心律失常型23例，以上二者混合型15例，心肌梗死型22例。

1．2 临床表现 意识障碍9例（11．84%，其中昏迷3例）。言语障碍43例（56．6%其中Broca失语13例，Wernicke失语12例，完全性失语7例，经皮质性失语5例，命名性失语6例），运动障碍50例（65．8%），感觉障碍7例（75%），抽搐3例（3．95%），智能障碍37例（48．68%），精神及性格改变2例（2．63%），锥体束征52例（68．4%）。

1．3 CT或MRI检查 本组均经头颅CT或MRI检查。70例为单侧病灶，6例为双侧病灶，梗死灶的CT图像为低密度影。MRI侧为长T1，长T2异常信号，根据Bogousslavsky确定的影像学特征将CWI分为3型：皮层前型，皮层后型和皮层下型。76例中皮层前型28例（36．8%），梗死发生于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支边缘带，多位于额顶交界区。皮层后型43例（56．6%）,梗死发生于大脑后动脉与大脑中动脉皮层支边缘带，多位于颞顶枕交界区。皮层下型5例（6．6%），梗死发生于大脑中动脉皮层支与深穿支边缘带，多位于基底核及侧脑室旁。其中6例CT显示CWI,但缺乏临床体征。

1．4 冠心病心力衰竭诊断标准 彩色超声多普勒检查，左心室射血分射

1．5 冠心病类型 依据冠状动脉病变部位，血管阻塞程度和心肌缺血发展速度等，分为心绞痛型，心律失常型，混合型，心肌梗死型。

1．6 治疗 给予脑保护剂，抗血板制剂及活血化淤治疗的同时均给予吸氧、控制感染、控制血压、改善心肌缺血、强心利尿，减轻心脏前后负担治疗。无禁忌患者给予ACEI，对血压较高的顽固性心力衰竭应用硝普纳治疗，新发脑梗死患者均停用或减量应用降压剂。

1．7 疗效评定标准 按全国第四届脑血管病会议制定的神经功能缺损程度评分标准评定疗效。

2 结果

2．1 脑分水岭梗死类型 本组患者心功能3级48例，4级28例，经颅脑CT及/或MRI检查均为幕上CWI，16例患者为双侧病灶，60例为单侧病灶。皮质前型28例（36．8%） 皮质后型43例（56．6%） 皮质下型5例（6．6%）。

2．2 患者的疗效 基本痊愈46例，显著进步12例，进步3例，死亡15例。其中61例治疗后心功能和神经功能缺损均有明显改善，15例死亡患者中，6例死于顽固性心力衰竭（2例肺水肿，3例严重心律失常，1例低血压性休克），6例死于脑干梗死所致的中枢性呼吸循环衰竭，3例猝死。

3 讨论

CWI在缺血性脑血管病中的发生率为10%，因脑循环在体循环中位置最高，对缺血最敏感，而分水岭距离心脏最远，又是动脉末梢部位,故最易受体循环低电压或有效循环血量的影响，特别是原有动脉硬化的基础，通过脑底动脉环从对侧脑动脉或其他侧支循环获得血流，一旦血量降低即可出现脑分水岭梗死。冠心病患者有动脉硬化基础，在出现心功能不全时易导致脑分水岭梗死。其机制可能为：①慢性心力衰竭患者心肌收缩力下降，心搏出量减少，导致脑灌注量减少;②应用降压及扩血管药物使血压下降，造成脑灌注量降低，增加脑分水岭梗死的机会;③慢性心衰导致胃肠淤血，食欲下降，入量不足加上应用利尿剂导致循环血量不足;④冠心病患者大多存在：糖尿病、高血压、高脂血症等多种基础疾病，一般脑动脉硬化程度较重，甚至存在脑动脉狭窄或闭塞，当脑灌注量减少时发生CWI。

本研究结果表明：心力衰竭与卒中,尤其与CWI有相关性，其病死率为19．7%。患者死亡原因大多为直接的顽固性心衰，部分为继发性循环衰竭。而合并脑分水岭梗死的患者反过来可加重病情，加重心力衰竭，从而形成恶性循坏。所以，对于冠心病心力衰竭患者，在治疗过程中积极预防卒中可提高其存活率和生活质量。

治疗心力衰竭需要减轻心脏前后负荷，，包括应用扩血管药物、利尿剂、强心剂、抗心律失常剂，积极控制血压等。但过度的扩血管、利尿及降压必导致脑低灌注，导致分水岭梗死。掌控液体出入量，入量不足时及时补液，避免低血容量。合并高血压患者应选用长效降压剂，避免血压过大波动，禁用短效钙离子抵抗剂和心痛定。适量应用脱水剂，避免直立性低血压，变换时要轻柔，动作幅度要小。治疗上以抗血小板聚集，改善脑灌注为主，对房颤患者因给予抗凝治疗。脑分水岭梗死因其症状较轻病灶多局限，总体预后良好。本组患者基本痊愈46例，显著进步12例，进步3例，死亡15例。说明对冠心病心力衰竭合并CWI的患者，在积极纠正心力衰竭和控制感染及心律失常的同时给予脑保护剂，抗血小板剂，改善脑循环等综合治疗，大多数患者具有良好的转归。

参考文献

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