鼻颅底小圆细胞恶性肿瘤诊断中免疫组化指标的选择

【摘要】 目的 探讨组织病理学为小圆细胞的各种鼻颅底恶性肿瘤的特征和诊断中免疫组化指标的选择策略。方法 回顾性复习既往10年组织病理学特点为小圆细胞的鼻颅底恶性肿瘤122例，比较组织学特征和免疫组化结果。结果 122例患者组织学上是分化差的小圆细胞，全部经免疫组化检测明确诊断，多数患者都在检测5～6个标记物后作出诊断，个别甚至检测20多个标记物才确诊。其中恶性淋巴瘤 43 例，嗅神经母细胞瘤 15 例，原始神经外胚叶恶性肿瘤10例，胚胎性横纹肌肉瘤7例，浆细胞瘤4例，间叶性软骨肉瘤3例，尤文氏（Ewing）肉瘤2例，恶性黑色素瘤 2例，肝细胞癌颅底转移 2 例。结论 本组患者病理组织学特征可确定病变为小圆细胞恶性肿瘤，但难以单凭此作出具体诊断；根据患者的临床特点和病理组织学特征作出可能的诊断考虑，并据此选择合适的免疫组化指标进行检测，可有效地减少诊断延误，使患者得到及时和准确的治疗。

【关键词】小圆细胞性肿瘤；鼻颅底；诊断

Investigation of choosing immunohistochemical marks of small round cell tumor of nasal sinus and bases of skull during diagnosis

LEI Wen-bin,DONG Yu，JIANG Jie,et al.Department of Pathology,Guangzhou,Guangdong Province 510080,China

【Abstract】 Objective To investigate the features and an accurate pathological diagnosis way of small round cell tumor of nasal sinus and bases of skull.Methods 122 cases of nasal sinus or bases of skull small round cell tumors of our hospital in the past ten years were analyzed retrospectively.Histological and immunohistochemical characters of these cases were compared.Results A lot of small round cells were found in these tumors in histological pathology.At less 5-6 cells,tissue or tumor markers were examined immunohistochemically in most of these cases before the final diagnosis were made.In some cases over 20 markers were examined.M alignant lymphoma was in 43 cases,poorly differentiate squamous carcinoma was in 35 cases,olfactory neuroblastoma was in 15 cases,peripheral primitive neuroectodermal tumor (PNET) was in 10 cases，embryonal rhabdomyosarcoma was in 7 cases,plasmacytoma was in 4 cases,ewing sarcoma was in 2 cases,chondrosarcoma was in 3 cases,chromoma was in 2 cases,nasal sinus or bases of skull found hepatoma metastasis was in 2 cases.Conclusion Histological examination could make certain that the pathological changes were small round cell tumors,but final diagnosis was still hard to make by these,clinical and pathological features could tell the possible diagnosis.Immunohistochemical examination of various markers choosed basing on the possible diagnosis the could not only tell the specimen’s tissue origin characters,but also avoid dally over the diagnosis，it was one of the key for final diagnosis.And then,the patients would get appropriate treatments in time.

【Key words】

Small round cell tumor；Nasal sinus and bases of skull；Diagnosis

鼻颅底恶性肿瘤由于分化低，失去原有的组织形态特点，给临床及病理诊断带来困难，免疫组化检测是确诊的主要手段，但由于组织标记物指标众多，如何合理选择指标，将直接影响能否迅速准确诊断，本文将回顾性分析本院收治的鼻颅底小圆细胞恶性肿瘤的特征，探讨其诊断中组织标记物指标选择的策略。

1 材料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院1996～2006年10年间病理学特点为小圆细胞肿瘤的鼻颅底恶性肿瘤122例。

1．2 方法

1．2．1 病理组织学和免疫组化检测 病理组织学和免疫组化检测结果（包括图片）来自本院病理科，全部诊断均由本院多位病理科医生阅片讨论后作出，病理诊断明确。石蜡切片厚度4 μm，采用链霉菌抗生物素蛋白过氧化物酶连接法（ SP法），不同抗体采取其相应的抗原修复方法。免疫组化所用抗体包括：CK、LCA、L26、UCHL-1，CD3，CD30，CD56、CD79、NSE、Syn、GFAP、CgA，PAS、Vimentin、HHF35、肌红蛋白、Myoglobin、HMB45、S-100、Hepatocyte和AFP均为1∶80。生物素化羊抗鼠IgG，羊抗兔IgG，SP试剂，各项指标均设阳性和阴性对照。

2 结果

鼻颅底小圆细胞肿瘤组织学和免疫组化特点如下:

①恶性淋巴瘤（43例;其中B细胞性的21例，T细胞性的16例，NK细胞性的6例）,其组织学特点为B细胞性淋巴瘤中，瘤细胞中等偏小，核不规则，似裂细胞。NK/T细胞淋巴瘤，瘤细胞以大细胞、高度恶性为主，有的瘤细胞浸润血管壁。免疫组化表型检测特点为LCA表达阳性38例，L26阳性18例，UCHL-1阳性14例，CD56阳性6例，CD3阳性5例，CD79阳性4例，CD30阳性4例;

②低、未分化癌（35例）:其组织学特点为瘤细胞呈上皮巢来源于表层，“空”的核合体性胞浆,免疫组化表型检测特点为角蛋白抗原（CK）均阳性；

③嗅神经母细胞瘤（15例）：肿瘤由小圆细胞构成，可呈菊型团排列，胞浆之间为多少不一的纤细的神经原细胞网，免疫组化表型检测特点为NSE（神经元特异性稀醇化酶）阳性13例，S-100阳性10例，CgA（嗜络颗粒）阳性6例，Syn（突触素）、GFAP（胶质纤维酸性蛋白）、CK（角蛋白）和PAS阳性分别为4例；

④原始神经外胚叶肿瘤（10例）:细胞呈圆形或卵圆形，细胞较小，分化差，细胞浆少，多数可见核分裂现象，可呈典型或非典型菊型团排列,免疫组化表型检测特点为NSE阳性9例，Syn阳性5例，S-100阳性4例，Vimintin阳性4例，CgA（嗜络颗粒）2例；

⑤胚胎性横纹肌肉瘤（7例）：其组织学特点为小圆细胞，核深染，胞浆多少不等，中等大小的多形性卵圆形或梭形细胞，呈带状具棱角或花瓣状，

免疫组化表型检测特点为波型蛋白阳性（Vimintin）7例，结蛋白阳性（Desmin）6例、HHF35表达阳性3例、Myosin（肌球蛋白）和Myoglobin（肌红蛋白）表达阳性2例；

⑥浆细胞瘤（4例）:由不同程度的浆细胞组成，细胞呈不成熟性，尚有炎症细胞浸润,

免疫组化表型检测特点为LCA、λ或κ轻链及CD56表达阳性；

⑦间叶性软骨肉瘤（3例）:其组织学特点为小圆形细胞，软骨小岛，但免疫组化表型检测特点无诊断意义；

⑧Ewing肉瘤（2例）：由小圆细胞组成的、含糖原为特征的、不伴有骨样组织形成、血管丰富，细胞围绕血管排列,

Vimintin和CD99均表达阳性；

⑨恶性黑色素瘤（2例）：以小细胞成分为主，部分细胞含黑色素，黑色素细胞大而嗜酸性的核仁，S-100阳性和HMB45均阳性；

⑩肝细胞癌颅底转移（2例）：由小圆细胞组成的，部分细胞可见胆汁，Hepatocyte，AFP均阳性。

3 讨论

鼻颅底是恶性肿瘤的好发部位之一，其中相当部分属于小圆细胞肿瘤，由于较难确诊，常困扰临床和病理医生。目前免疫组化在肿瘤诊断与鉴别诊断中的作用正越来越引起病理医师的重视，尤其在小圆细胞肿瘤的组织起源的鉴别诊断上，对小圆细胞性肿瘤进行免疫组化检测，确定其组织学类型是确诊的关键之一[1]，但目前各种小圆细胞肿瘤的组织学类型的指标众多，如没有恰当的诊断策略，往往在做大量的组化检测后，仍发现结果模棱两可，难以确诊，轻则浪费大量金钱和时间，甚至误诊误治，造成不可挽救的错误。

目前细胞和组织标记物指标有很多，部分敏感性较高被作为一线抗体，如在诊断时检测淋巴细胞共同抗原（LCA）来判断肿瘤的淋巴细胞源性；依据肌源性肿瘤标记物（结蛋白、肌红蛋白）来判断肌源性肿瘤；依据神经元标记物神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触素（Syn）等表达来判断原始神经外胚叶肿瘤或嗅神经母细胞瘤的神经来源；通过检测CK表达来判断低、未分化癌的上皮来源等[2]。在实际工作中如何有选择地使用免疫组化指标呢？如对所有的指标均进行检测，虽然省时，但增加了患者不必要的经济负担，同时也浪费病理科的人力物力，如何才能更快、准、省地作出诊断呢？我们认为鼻颅底的小圆细胞恶性肿瘤，相应的一线抗体可用CK，NSE,Chromogranin-A,Syn,S-100,LCA,L26,UCHL-1,Myoglobin,HMB-45等，选择免疫组化指标时要结合HE形态和临床特征，HE形态上,小圆细胞肿瘤虽然在组织学非常类似，但它们也各有一些组织学上的特征，如嗅神经母细胞瘤和PNET往往有菊形团结构，黑色素瘤可有胞浆黑色素颗粒，胚胎性横纹肌肉瘤细胞常有带状胞浆等。临床特点和组织学特点对选择免疫组化指标是有提示作用的。一般地说,一线抗体检测得越多越好,但当条件有限时(如患者经济受限时)，病理医生可根据临床提示和HE形态特点，选用针对性强的一线抗体，如怀疑恶性淋巴瘤的，选择LCA，L26，UCHL-1，CD56，CD3，CD79和CD30；如考虑胚胎性横纹肌肉瘤的选择Vimintin，Desmin，HHF35，Myosin和Myoglobin；如考虑Ewing肉瘤选择Vimintin和CD99；如考虑低、未分化癌检测CK表达；如考虑PNET或嗅神经母细胞瘤的检测NSE，S-100，CgA，Syn（突触素）、GFAP，CK和PAS等。PNET和嗅神经母细胞瘤的HE形态相似,都是小细胞性肿瘤,都可以有菊形团和假菊形团，当分化较好时，嗅母中可见部分瘤细胞向嗅上皮细胞分化的形态,这时自先考虑诊断嗅母，另外要结合肿瘤的部位,如果影像学支持肿瘤发生的部位与嗅神经的部位一致时,则考虑嗅母可能性大,不然,则诊断PNET，后者可发生于多个部位[3-7]。

另外我们建议临床与病理医生密切联系，当病理医生发出小圆细胞肿瘤须进一步行免疫组化检测而缓发报告时，临床医生和病理医生应密切沟通，了解有关患者更详细的临床资料。本组患者中有2例为肝细胞癌颅底转移的罕见患者中，进行了6～7次40多个标记物指标的检测，费了4周的时间，而且病理科多次科内会诊后才确诊，如能早点获得患者有肝脏包块的腹部B超结果，有针对性的选择标记物指标，诊断过程将少走弯路。

参考文献

1 Iezzoni JC,Mills SE."Undifferentiated" small round cell tumors of the sinonasal tract:differential diagnosis update.Am J Clin Pathol，2005，124:110-121.

2 Devoe K,Weidner N.Immunohistochemistry of small round-cell tumors.Semin Diagn Pathol，2000，17(3):216-24.

3 Mahooti S,Wakely PE Jr.Cytopathologic features of olfactory neuroblastoma.Cancer，2006,108(2):86-92.

4 刘红刚，张盛忠，何春燕.嗅神经母细胞瘤的病理形态特点及其诊断和鉴别诊断.中华病理学杂志,2003，32(5):432-436.

5 Liu Q,Ohshima K,Sumie A,et al.Nasal CD56 positive small round cell tumors.Differential diagnosis of hematological,neurogenic and myogenic neoplasms.Virchows Arch，2001，438(3):271-279.

6 金惠明.小儿外周原始神经外胚叶肿瘤病理诊断、治疗及预后的研究进展.中华小儿外科杂志,2002,23(5):471-473.

7 Yamaguchi U,Hasegawa T,Morimoto Y,et al.A practical approach to the clinical diagnosis of Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumour and other small round cell tumours sharing EWS rearrangement using new fluorescence in situ hybridisation probes for EWSR1 on formalin fixed,paraffin wax embedded tissue.J Clin Pathol，2005，58(10):1051-1056.