小剂量多巴胺联合速尿治疗难治性心衰\利尿剂抵抗疗效观察

【摘要】 目的观察小剂量多巴胺联合速尿对难治性心衰、利尿剂抵抗患者的利尿作用及心功能改善。方法 对110例难治性心衰、利尿剂抵抗患者随机分为治疗组和对照组,对照组患者在常规抗心衰治疗基础上加用每日速尿60mg 5mg/h微泵静脉注射,治疗组在常规抗心衰治疗基础上静脉应用小剂量多巴胺3μg・kg-1・min-1和速尿60mg。结果 治疗组较对照组心功能改善明显,利尿效果显著强于对照组,两组结果有统计学差异(P

【关键词】多巴胺 速尿 心力衰竭 利尿剂抵抗 利尿作用

【中图分类号】R541.6【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)005-077-02

【资料与方法】

病例选择:取我院2005年8月～2009年4月年难治性心衰住院患者110例,所有入选病例均为经正规抗心衰治疗,常规口服利尿剂不能控制的难治性心衰、利尿剂抵抗的患者。心功能按NYHA分类标准,心功能Ⅲ级28例,Ⅳ级82例。病因:扩张性心肌病12例,缺血性心肌病65例,瓣膜病17例,高血压性心脏病16例。随机分为治疗组和对照组:治疗组55例,男38例,女17例,年龄35～78岁(平均60岁);对照组55例,男35例,女20例,年龄38～78岁(平均62岁)。治疗前全部行超声心动图测定左室射血分数(LVEF),最低14%,最高38%,平均LVEF治疗组21.85±1.23%,对照组21.5±2.03%。平均24小时尿量治疗组432.13±32.7ml,对照组426.75±42.61ml。

方法:所有的患者均常规给予限制液体入量、低盐饮食、ACEI、利尿剂、足量洋地黄治疗。对照组在常规治疗基础上给予速尿60mg微泵注射,治疗组在常规治疗基础上每日加用多巴胺100mg、速尿60mg,按多巴胺3μg/・kg-1・min-1微泵静脉注射。疗程为5天。

疗效判定:观察两组患者用药之后临床表现如呼吸困难、肺部音、肝脏肿大、踝部或骶部水肿、体重情况,比较两组患者尿量增加情况,对比治疗前后超声心动图测左室射血分数。显效:24 h内心衰完全控制或心功能改善I级以上;有效:48 h内心功能改善I级;无效:48 h后心功能无改善。

统计学处理:采用χ2, t检验。

【结果】

两组治疗后心功能改善情况:对照组55例,显效18例,有效12例,无效18例,有效率55%;治疗组55例,显效24例,有效20例,无效11例,有效率80%。两组显效率比较治疗组有效率较对照组高,但无显著性差异(p>0.05)。

两组治疗后左室射血分数(LVEF)比较:治疗组治疗后左室射血分数改善优于对照组(p

两组治疗后每日尿量增加情况:治疗组患者每日尿量明显增加,显著优于对照组(p

表1两组患者治疗后LVEF比较

注:#与对照组比较p

【讨论】

心力衰竭患者对利尿剂的治疗反应药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好。然而随着心力衰竭的进展恶化,常需加大利尿剂剂量,最终再大的剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗。心力衰竭患者出现利尿剂抵抗的主要原因:①心力衰竭加重,肾小球滤过率降低;②有效血容量减少;③钠重吸收部位的重新分布。晚期心衰患者由于肠管水肿和小肠的低灌注,药物吸收延缓,加之,由于肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害。此外,长时间应用襻利尿剂后,远端肾曲小管上皮细胞会出现适应性变化和钠重吸收部位的转移[1] 。

多巴胺在外周除激动多巴胺受体外,也激动α和β受体发挥外周作用。其作用与剂量或浓度有关,并取决于靶器官中各种受体亚型的分布和对其选择性的高低。小剂量时(每分钟按体重0.5-2ug・kg-1・min-1),主要作用于多巴胺受体,肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体使肾及肠系膜血管扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,尿量及钠排泄量增加,此外,多巴胺尚能直接抑制肾小管重吸收钠,排钠利尿;小到中等剂量(每分钟按体重2-10ug・kg-1・min-1),能直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放,对心肌产生正性应力作用,使心肌收缩力及心搏量增加,最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大,舒张压无变化或有轻度升高,外周总阻力常无改变,冠脉血流及耗氧改善; 大剂量时(每分钟按体重大于10ug・kg-1・min-1),激动α受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量反而减少[2]。

心衰患者出现利尿剂抵抗,常用以下方法克服:①静脉应用利尿剂,如呋塞米持续静滴(1~5mg/h);②两种或两种以上利尿剂联合应用;③应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺2~5μg/ kg-1・min-1 [3]。

通过本次临床对比,可以总结出小剂量多巴胺联合速尿治疗难治性心衰、利尿剂抵抗,可使患者尿量明显增加,心衰得到有效控制,从而提高患者的生活质量、减少住院天数。小剂量多巴胺联合速尿对治疗难治性心衰、利尿剂抵抗患者心功能改善明显,利尿效果显著。

参考文献

1.赵水平 胡大一心血管病诊疗指南解读人民卫生出版社 2008 88

2.杨世杰药理学人民卫生出版社2007 96-97

3.高润霖 吴宁 胡大一 戚文航蒋文平心血管病治疗指南和建议人民军医出版社2007 150-154

(责任审校:赵旭)