卫生局医政工作意见

20*年全市医政管理工作，要继续深入开展医院管理年活动，一切以病人为中心，以创建等级医院及迎接等级医院复核评审为抓手，以提高医疗服务质量、保障医疗安全为核心，以提高医护人员素质为重点，依法行政、依法执业，加强医院管理，严格各种准入，创建平安医院，营造良好的医疗服务环境，构建和谐的医患关系。现根据全市卫生工作的总体部署，提出20*年医政工作意见如下：

一、加强基础管理，提高医疗质量

1、继续深入开展等级医院创建。省卫生厅从今年起将定期对等级医院进行复核评审，省制定二级以上医院标准，由市级卫生局进行复核评审；扬州市卫生局制定一级医院标准，由县级卫生局进行复核评审。卫生局将成立*市等级医院复核评审领导小组，并建立一级医院评审专家委员会。各级医院要紧紧围绕等级复核评审标准建立组织，全面动员，落实责任与措施，分解指标与任务，医院一把手要亲自抓，分管领导具体抓，全体职工人人参与，把创建、迎评的过程作为医院管理水平全面提升的过程、人员素质全面增强的过程、医疗质量全面提高的过程、医疗服务及医疗环境进一步改善的过程。各二级医院要高标准通过复核评审验收，大桥、邵伯中心卫生院要积极创造条件，进入二级医院评审程序。20*年已复核评审的10家单位，要积极整改存在的问题，卫生局将适时重点检查。其他医疗单位也必须在5月底前做好准备并申请评审。对达标单位将保留一级甲等医院等级，不达标的单位将通报批评并摘牌。

2、狠抓各项制度执行到位。各医疗单位要继续抓好各项医院管理制度的落实，并实行缺陷管理。今年，要继续抓好13项核心制度的落实，并重点抓好下列制度的再落实。一是坚持转、会诊制度。对3次不能确诊的病例，诊疗医生必须要申请会诊，危重、疑难病例要及时会诊，对因延误会诊发生的误诊、误治要追究责任医生的责任。对一些没有把握、经治疗未见好转或以前未诊治过的病例要及时转诊，并完善相关手续。转诊要规范，严格按照规定转诊，禁止任何带有商业性质的不规范转诊行为。二是坚持院长查房制度。每周院长查房不得少于3次，追查门诊重点病人不少于5人，并做好记录。业务院长每天必须巡视病房，要掌握危重病人、手术病人的情况，并全程跟踪，及时处理出现的各种情况。三是坚持术前讨论制度。对江苏省病历书写规范中规定的需要讨论的手术病例必须进行讨论，重点围绕手术方案的选择、手术中可能出现的问题和如何应对、并发症的预防、处置以及出现紧急情况的应急抢救等方面进行讨论，形成预案。手术病例都要按规定进行病理检验。四是坚持查对制度。不但护理人员要坚持三查七对制度，药房司药人员更要执行查对制度。药房有两人在岗的要严格执行复核制度，单人科室要认真查对、复核，杜绝发错药的现象发生。五是规范门诊病人登记。门诊医生对每位病人都要完整准确登记，医技科室医生要规范填写登记簿，业务院长要对登记情况进行跟踪督查，及时纠正不登、漏登现象。为确保各项制度执行到位，各医疗单位要结合本单位实际情况，制定切实可操作、能量化的主要制度执行考核办法，并于2月底前报局医政科。局将把此项工作作为院长目标考核内容之一。

3、抓好病历处方管理及评审工作。按照《江苏省病历书写规范》及卫生部《处方管理办法》，一级医院甲级病历达85%以上，力争不出现丙级病历。各单位要把病历质量作为医政工作的一项重要工作来抓，重点加强运行病历的实时监控与管理。要建立由医师自我检查、科室监督、院长（分管院长）把关的病历管理三级控制检测网络，确保病历书写的及时性、准确性、真实性、规范性。明确院长对病历质量负总责，形成所有病历质量有医院病历质控小组具体抓、院长亲自重点查、医政科不定期抽查的病历质量保证体系。各医疗单位要明确专人管理病历，建立归档、登记、借阅制度。要组织全体医护人员反复学习省病历书写规范，掌握要求。医院病历质控小组每月至少要负责抽查30%、院长每月要至少抽查20%的出院病历，并从病历书写格式及内在质量等方面进行评审，并认真做好记录。局将定期不定期地抽取各单位内、外、妇科病历各两份上月出院应该归档的病人病历，进行集中点评。处方书写应使用化学名或通用名，不得使用商品名。

4、加强医患沟通。医患沟通是医生为患者诊治疾病的一个必然过程，尊重病人知情权是建立和谐医患关系的必然要求。各单位要高度重视此项工作，教育每个医务人员做到病人的利益高于一切，耐心解答病人的询问，手术病人、特殊治疗病人必须由负责治疗的医生亲自向病人交待情况。签订各类协议书绝不能走过场，要按规定一式两份，医患各执一份。医患沟通内容要记录在局规定的专用记录纸上，每位病人住院期间至少要沟通三次。各单位要制定医患沟通制度，规定沟通的内容，明确医患沟通考核措施。

5、严格手术分级管理。按照《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》的规定要求开展手术，禁止一级医疗机构开展甲类手术。请会诊的乙类手术要报局医政科备案，经审批后方可进行手术，严格控制新手术项目的开展。对未经批准而擅自开展的超范围手术而引发的医疗争议，其发生的赔付不列入医疗互助风险金理赔的范围，并追究该单位负责人及经治医师的责任。

6、规范使用抗菌药物。要正确处理好医院发展和合理用药的关系，按照安全、有效、经济的原则选择用药，严格执行国家有关抗菌药物的使用管理规范。住院医师处方权限为一线抗菌药物，主治医生处方权限为一、二线抗菌药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线抗菌药物。住院医生、主治医生在遇到严重感染的情况下要使用二线以上抗菌药物的，须报业务院长备案或经院内会诊小组会诊确认。严禁3种及3种以上抗菌药物联合应用。各单位还要注意药物的不良反应，发现不良反应要按规定及时上报。

二、实行单病种限价，开展病种质量管理

病种质量管理即临床路径管理是针对某一个单病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该固定模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。这种管理模式可以实现全方位医疗服务的标准化，有效纠正不合理、不规范的临床医疗行为，从而保证医疗效果和服务质量。要进一步完善二级医院已实行的5个实行单病种限价管理，并逐步增加病种。局今年将制定下发一级医院14个单病种的临床路径，各单位要认真组织学习，严格遵照执行。临床路径管理的终极目标是为患者提供最佳的服务，因此，各单位在实施过程中要结合本医院实际，加以修改、补充和完善，并及时将修改信息反馈到局医政科。同时局将对实行临床路径管理的14个单病种实行限价管理，进一步降低病人费用。实行单病种限价的病人入院后，院方应告知详细诊疗事项，经病人同意后签订“单病种限价诊疗协议书”。病人治愈出院时，如果医疗费超过了限价标准，超过部分病人可不付钱。各单位要通过优质服务、提高疗效、节省费用、降低成本，提高竞争能力。下半年局还将推出部分内科疾病的临床路径，实行单病种管理。

三、加强护理管理，不断提高护理质量和服务水平

1、提高病房药房用药的安全性。病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均要有相应的规范，存放毒麻、要有登记和使用制度，并按规定保管和使用。病房内高深度电解质制剂（包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠）不得与其他药物混放，必须单独存放并有醒目标志。

2、建立护理质量评价体系。针对护理工作中出现的问题，如：抗生素未现用现配，病人基础护理工作做得不够细、实，病情观察、输液巡视不够，护理文书书写水平不高，消毒隔离不严等问题，今年卫生局将进一步完善护理质量考评标准，并建立护理质量考评小组。各单位也要建立由分管院长、护士长、骨干护士组成的护理质量控制小组，并根据本院实际完善护理质量考核标准，每月考核1—2次。

3、加大护士培训力度，提高技术能力。各单位要重视护理人员的培训学习计划，确定护士“学习日”，合理安排她们到市人民医院进行短期学习培训，力争用3—5年时间对所有护士轮训一遍。要组织开展操作技能练兵活动，切实强化动手能力，积极培养苗子，并为全市护理竞赛做好准备。

4、认真落实各项操作制度。各单位要认真组织护理人员学习各项护理规章制度、各级护理人员岗位职责及各项护理风险应急预案，并结合单位实际抓好落实。护士在护理操作中，要严格遵守护理操作常规，严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重患者抢救制度和输液报单等核心制度。建立医护良好的协调沟通制度。

5、开展护理病历点评活动，提高护理文书书写水平。继续开展全市基层医院护理病历点评活动，每院随机抽查护理病历5份，针对存在的问题，逐一剖析讲解点评。各单位要组织护士学习护理文书书写规范，增强法律意识，并督促护士规范书写护理记录，制定护理文书质量考核标准，严格考核，各项护理记录要及时、准确、真实，要与医生记录保持一致。

四、增强责任意识，抓好安全管理

1、建立医疗安全监控体系和质量控制方案。各单位都必须建立健全一套由院、科负责人及临床、护理、医技、药房、后勤骨干组成的医疗安全监控体系和质量控制方案，并于3月上旬报局医政科。医院每月进行一次质控评价，努力实现医疗质量管理零缺陷，达到无过错、无纠纷、无事故。

2、强化责任教育。各单位要积极开展“以病人为中心”的宣传教育活动，每月都要组织实施“医疗安全教育日”活动。通过学习有关卫生法律法规和医疗操作常规及相关管理制度，认真分析本单位及外单位医疗纠纷案例，从中吸取教训，并排查本单位医疗安全隐患，坚决克服“医疗失误不可避免”等模糊思想认识，树立安全第一、安全就是效益的理念，增强工作责任心。

3、坚持医疗事故追究制。各单位要对已经发生的医疗纠纷坚持“三不放过”的原则，即，问题的原因不查明不放过、责任人不明确不放过、处理不到位不放过。卫生局对赔付额在50000元以上的重大医疗纠纷及被鉴定为三级以上医疗事故或被鉴定四级医疗事故但医方负主要责任的重大医疗事件实行全市通报制度，并对主要责任医生进行处理。各单位对发生的医疗事故及医疗争议要在事情处理完备后一周内，向卫生局进行书面报告。逾期不报，将按有关规定进行处理。

4、坚持院、科室负责人把关制度。各单位每一个业务科室都要明确一名技术较好、经验较丰富的医生为技术负责人，规模较大的单位要明确科室负责人。各科室每遇到较复杂的病例，应及时向科室负责人或技术负责人汇报，负责人应及时组织讨论，并明确处置措施。院长要加强把关，尤其是把好危、急症病人的诊断、救治关。坚持院长、业务院长业务查房、每周行政查房和病例讨论制度，病例讨论包括疑难病例、危重病例、隐患病例、手术病例、典型病例和出院病例等。坚持三级查房制度（不具有高级、中级职称人员的科室查房可由院医疗技术小组查房代替）。坚持危、急症病人报告制度，危、急症病人的接诊医生必须立即报告院长、业务院长，以便及时组织人员救治、会诊和转诊。严格执行门诊重点病人报告、会诊、转诊制度。

5、继续开展“医疗质量安全月”活动。今年6月份将开展第五个“医疗质量安全月”活动。活动的主题是：“强化质量意识，保障医疗安全”，将紧紧围绕《医师定期考核办法》开展。各单位要高度重视，结合本院实际，制定活动计划，精心组织，做到形式与内容、措施与效果相统一，务求实效，防止走过场。

6、明确相关领导责任。院长为医疗安全第一责任人，对全院医疗安全工作负总责；业务院长、医疗组长为直接责任人，具体负责。实行医疗安全一票否决制和责任追究制，凡发生三级医疗事故并负主要责任或二级及以上医疗事故的单位，不得被评为年度综合先进集体及医疗质量和安全管理先进单位，院长、业务院长和医疗组长及当事人不得被评为先进个人。

7、创建平安医院，构建和谐医患关系。在上年工作基础上，今年将在全市所有医院推进平安医院创建工作，各级医疗机构要根据《*市关于开展平安医院创建活动工作意见》制定方案建立组织，并明确相关考核措施，抓好贯彻落实。要建立医患纠纷第三方调解机制。市将在社会矛盾调处中心建立医患纠纷调处工作领导小组，并明确场地、人员、职责、制度，同时在*市人民调解委员会下设医患纠纷调解委员会，并建立相关的运行机制。各镇也将建立相应的组织和医患纠纷调解委员会。二级医院已经建立警务室的，要完善功能、制度、运行机制，各一级医院要和当地派出所建立紧密的协作关系和医患纠纷通报机制。各级医院都要积极参加医疗责任保险。通过创建平安医院，逐步改善医疗环境，构建和谐的医患关系，为医院平安发展提供良好环境。

五、实施科教兴卫战略，不断推进人才培养

1、重视继续教育工作。卫生局将把继续教育作为一项重要工作来抓，各单位要高度重视，明确专人抓，认真制定继续教育计划，安排好全年本单位学习、培训、进修计划，并保障实施。各单位要加强“三基三严”训练，有目的地组织理论水平高、实践技能好的医务人员担任教员做好示范，也可请市人民医院等上级医院不同科别的专家来医院结合查房、会诊、点评病历进行理论讲课、实践指导，从而提高培训实效。要鼓励职工通过自学函授，提高学历层次，要有计划合理安排医生外出进修。新分配毕业生取得执业资质后必须让他们外出进修学习。单位要安排专项经费用于培训、学习、进修。各单位还要做好传帮带工作，明确高年资的医生带教年轻医生。要做好继续教育学分审核登记工作，明确专人负责并准备相关资料，不得弄虚作假。按照相关规定，学分作为医师定期考核、医护人员职称晋升、年度考核及执业注册依据之一。

2、抓好集中培训教育。今年卫生局仍将组织各类业务培训班7-8期，希各单位要合理安排好班次，尽可能多地派员参加。“三基”考试仍然采用卫生局集中考试的办法，8月将组织全市放射、麻醉、心B超人员“三基”考试，凡45周岁以下具有执业资格的医护人员要全员参加。内、外、妇、护理考试对象为20*年全市集中考试成绩在60分以下人员。考试平均成绩及参赛率将记入年终考核总分，局将公布考试成绩，个人考试成绩将作为医师定期考核依据之一。

还要抓好全科医护人员培训工作。根据省规定，今年全科医护人员应培训结束。局今年仍将统一组织培训，计划完成300名卫生人员的培训任务，培训合格率达90%以上。各单位应积极组织相关人员参加，保证到课率。市卫生进修学校要组织好教学，加强管理，提高教学质量。

3、鼓励科技创新。各单位要认真贯彻省、市卫生科技大会精神，积极推广应用适用性新技术和现有卫生科技成果，坚持从实际出发，鼓励原始创新，把关键技术引进来，实现本土化。全系统要力争实现扬州市卫生局引进新技术立项3项，各二级医疗机构要力争有1-2个立项，其他有条件的单位也要积极创造条件争取立项。同时要鼓励职工撰写论文，各单位要制定鼓励政策，对的职工进行奖励。

还要加强重点专科和重点人才工程建设，对优秀人才要有计划、有目的地进行重点培养。

六、整顿医疗市场，规范医疗行为

1、依法执业。各单位要在核准的科目内进行执业，严禁超范围执业。科室设置必须和《医疗机构执业许可证》中核准的科目相符，不得以专科或专病作为科室名称。各单位新设医疗机构或已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构变更执业地点必须经过批准，严禁未取得《医疗机构执业许可证》就擅自开业。各单位要加强对所辖下伸点和诊所的管理，做到规范执业。卫生局于4月份进行“医疗机构许可证”校验，对有严重违法行为的单位将暂缓校验。

2、加强人员资质的管理。再次重申，医疗机构卫技岗位不得使用非卫技人员。暂时无资质人员及学习毕业未取得执业资质的试用期人员不得反映在医院值班、排班表上，更不能让其有处方权和手术权。护工不能独立值班和记录护理文书。对已不可能取得资质的人员必须转岗分流，并不得分流到下伸点及诊所从事医护工作。需执业变更的人员要及时变更。各单位对连续5次参加全国医师执业考试未能取得执业助理医师资格的人员必须进行转岗分流。

七、加强医院感染控制及医疗废物、废水管理

各单位要建立医院感染管理组织和医疗废物管理组织，专人管理，落实职责和要求。要重点抓好手术室、供应室、治疗室、输液室、口腔科的消毒灭菌工作，要做好防范医源性感染艾滋病及医护人员艾滋病职业性暴露的防护。市疾病预防控制中心要根据规范做好消毒、灭菌效果监测工作，重点抓好手术室、口腔科的检测，要做到报告准确及时。认真执行《医疗废物管理条例》和《扬州市医疗废物集中处置管理办法》，今年全市所有医疗机构的医疗废物都要集中到扬州恒星环保有限公司统一处置。扬州市卫生局牵头督查此项工作的落实。各单位要按要求收集、存贮、处置好医疗废物，并及时准确做好相关登记。

八、关注民生，开展惠民医疗服务

各单位要把惠民医疗作为解决群众“看病难、看病贵”的一项重要措施来抓。按上级要求，各医疗单位要将原“慈济窗口”改为“惠民窗口”，并明示减免项目，同时设立惠民医疗病房或病床，惠民病床数不少于核定床位的10%。今年，卫生局将更换“惠民医疗就诊卡”，原“慈济就诊卡”作废，各卫生防保所要配合做好更换工作。各医院要如实做好减免工作，及时上报惠民医疗报表。要积极开展对口支援和送医送药下乡活动。根据省卫生厅规定，城区二级公立医院晋升中级、副高级职称的有关人员在晋升前必须到乡镇卫生院对口工作6个月，在城区社区卫生服务机构工作6个月。市人民医院、中医院、妇幼保健院要切实做好卫技人员对口支援工作，明确专人抓，做到定期检查考核。局医政、人事科要加强督查。今年局将组织有关专家送医送药下乡6次，各乡镇卫生院也要组织医务人员对辖区内参加新农合的农民进行有质量的健康体检，并及时建好档案。

九、加强急救基础设施建设，完善应急医疗救治体系

市急救医疗站已于20*年8月成立并运行，要完善相关制度，加强内部管理，达到快捷、有效地进行院前急救。市将调整充实*市急救医疗专家库，各镇卫生院也要建立救治组织，今年将对相关人员集中培训，并进行现场演练。要进一步完善《*市突发公共卫生事件应急救治预案》，各镇卫生院也要完善救治体系。通过努力，建立反应快捷、指挥有力、组织有序、救治有效的医疗卫生应急体系。

十、完善农村中医药体系，加强中医专科建设

认真贯彻执行《中医药条例》和全国中医工作会议精神，巩固省中医先进县创建成果，力争“十一五”期间创建成全国中医先进县（市）。继续发挥市中医院在农村中医建设的龙头和指导作用，着力提高内涵建设，打造特色优势科室。各镇中心卫生院要注重中医药人员的培训和引进，巩固现有科室，扩大特色科室。要重视中医人才的培养。各单位不能急功近利，要注重培养和投入，为中医临床一线人员提供宽松环境，在考核措施、工资发放等方面给予政策上的扶持和照顾。要重视中医基本设施的建设，按照农村中医先进县（市）要求，配备中医科、中药房和中医药人员，中医病床不少于单位总床位的5%。中医力量较强的单位要积极收治病人，尝试中西医结合治疗病人。要抓好中医药人员的继续教育，发挥现有传统名老中医作用，着重打造一批现代名中医、名专科，真武、周西、嘶马、大桥、小纪、宗村、七里等单位要重视现有特色专科的宣传，树立名牌专科。抓好中西医结合人才和村医的中医培养，提高其应用中医防病治病的能力。