严重移位髋臼骨折的手术治疗

【摘要】 目的 总结严重移位髋臼骨折手术内固定的治疗经验。方法 对21例有移位的髋臼骨折手术治疗后的病例进行临床总结与分析。根据Letournel-Judet分型:横形骨折7例,横形加后壁骨折9例,双柱骨折3例,T形骨折2例。分别采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路及前后联合入路进行切开复位内固定。结果 21例患者平均随访21.5个月。根据美国矫形外科研究院评价标准评价临床结果,本组优8例(38.1%),良10例(47.6%),可3例(14.3%),优良率为85.7%。其中2例发生股骨头坏死,2例骨性关节炎,1例出现深部感染,无内固定物折断。结论 正确分析骨折类型,选择恰当的手术入路,尤其是前后联合入路可提重移位髋臼骨折手术治疗效果。

【关键词】 髋臼骨折;移位;手术入路;内固定

The Severe Displaced Acetabular Fracture Fixation Treatment

ZHANG Wen-cong.Department of Orthopaedics,ShiHua Hospital in MaoMing City,GuangDong 525000,China

【Abstract】 Objective To summarize the severe displaced acetabular fracture fixation treatment experience.Methods To have 21 cases of displaced acetabular fractures after surgical treatment of clinical cases of summary and analysis.According to Letoumel-Judet classification:seven cases of transverse fracture,transverse plus posterior wall fracture of nine cases,three cases of double-column fractures.T-shaped fracture in 2 cases.Using Kocher-Langenbeck approach,ilioinguinal approach,and before and after the combined approach to open reduction and internal fixation.Results 21 cases of patients with mean follow-up of 21.5 months.According to American Academy of Orthopedic Surgery Clinical evaluation of the results of the evaluation criteria,the group of eight cases of excellent(38.1%),good in 10 cases(47.6%),three cases can be(14.3%),excellent and good rate was 85.7%.Of which two cases of osteonecrosis of the femoral head occurred,two cases of osteoarthritis,one patienthad deep infection,no broken internal fixator.Conclusion Analysis of fracture type,select the appropriate surgical approach,especially before and after the combined approach can improve severe displaced acetabular fracture treatment.

【Key words】Acetabular fracture;Displacement;Surgical approach;Internal fixati

伴随高能量创伤的增多,骨盆骨折中髋臼骨折的发生也越来越多,为了获得较好的治疗效果,现国内外学者多主张手术治疗。髋臼骨折属关节内骨折,要求解剖复位、坚强内固定、早期功能恢复。笔者自2004年1月至2009年8月,对发生移位的髋臼骨折经恰当手术入路进行内固定治疗,取得较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 髋臼骨折21例均为新鲜骨折,其中男16例,女5例;年龄25~58岁。平均35.5岁。15例为交通事故伤,4例为高处坠落伤,2例为机械重物挤压伤。多合并有颅脑外伤、肝脾破裂、肋骨骨折伴血气胸、膀胱破裂及其他部位骨折。手术时间为伤后5~20 d,平均7.5 d。按Letournel[1]分型:横形骨折7例,横形加后壁骨折9例,双柱骨折3例,T形骨折2例。合并中央脱位3例,合并后脱位2例,坐骨神经损伤2例,骶髂关节脱位2例,耻骨支骨折5例。

1.2 手术指征 髋臼骨折的手术指征为[2]:①骨折移位>3 mm;②合并股骨头脱位;③关节内有游离骨片;④CT片示后壁骨折缺损大于40%;⑤骨折移位累及臼顶;⑥无骨质疏松症。患者入院后常规拍骨盆前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X片,骨折复杂时行CT检查及CT三维成像,以此来正确判断骨折移位、骨折线的走形及骨碎片等情况,明确骨折类型。一般骨折移位程度[3]20 mm为严重移位。

1.3 手术方法 就髋臼骨折本身一般不主张急诊手术。在积极处理其他严重合并损伤后,根据骨折移位程度对重度移位以上者暂行股骨髁上骨牵引;对合并股骨头后脱位者院内麻醉下行手法复位及皮牵引,待患者全身情况稳定后择期手术。根据X片和CT影像进行Letotlrnel分型选择恰当的手术入路。①本组选择Kocher-Langenbeck入路者11例,主要适应于后壁骨折、后柱骨折、后壁伴后柱骨折、髋臼横形伴后壁骨折、以后壁为主的T形骨折,还有髋臼骨折需探查坐骨神经者;②选择髂腹股沟入路者7例,主要适用于前柱骨折、前壁骨折、向前移位的横形骨折和某些前柱伴后半横形骨折;③选择前后联合入路者3例,主要适用于双柱骨折。按照不同的手术入路,选择合适的,按体表标志切口划线,逐层切开,显露骨折,从骨折的近端开始逐渐向关节方向进行复位,每一个小骨折块都应解剖复位,尤其是负重区的关节面。选择合适的螺钉或塑型钢板坚强固定。术中常规备血1000~3000 mL,注意保护好坐骨神经、臀上、下血管神经束、股外侧皮神经、髂腹股沟神经、股神经血管等。术区内放置1~2根硅胶管负压引流,术后48 h拔除引流管。根据患者的耐受程度一般于术后7~12 d行CPM锻炼,10~12周逐渐扶拐负重,18周后完全负重行走。

2 结果

本组21例均随防5~32个月,平均21.5个月。临床疗效评定参照美国矫形外科研究院提出的评价标准[4]:无痛,步态正常,关节活动范围至少为正常的75%,X线片无明显或有轻度关节间隙狭窄或硬化。良:轻微疼痛,步态正常,关节活动范围至少为正常的50%,X线片可见有明显关节间隙狭窄,关节面硬化和骨赘形成。差:显著疼痛,明显跛行,关节僵硬并伴有明显畸形,X线片所见有明显关节炎改变,股骨头向髋臼中心明显移位。本组优8例(38.1%),良10例(47.6%),可3例(14.3%),优良率为85.7%。并发股骨头坏死2例,骨性关节炎2例,深部感染l例,感染深及钢板,经清创闭合引流18 d后渐愈合。无内固定物折断。

3 讨论

髋关节是承重的球窝关节,股骨头与髋臼为同心圆关系,关节面相吻合。髋臼骨折后,关节软骨损伤,关节面凸凹不平,致使股骨头与髋臼不相吻合,影响关节活动,长期磨损发生骨性关节炎,引起关节疼痛和功能障碍。因此对于有移位的髋臼骨折应以手术治疗为主。通过手术使股骨头回纳到髋臼负重区,把移位的髋臼骨折块恢复原位并加以固定,最大限度地恢复髋臼的解剖形态,使关节面平整,维持头臼对应关系。

3.1 手术入路 髋臼的骨折移位复杂,类型很多,而根据骨折类型选择恰当的切口是复位成功的前提。王亦璁[5]指出髋臼骨折手术入路的选择应建立在对骨折类型理解的基础上。Matta[6]认为前壁骨折、前柱骨折、前方伴后半横形骨折选择髂腹股沟入路;后壁骨折、后柱骨折、后壁伴后柱骨折选择Kocher-Langenbeck入路;大部分横形、T形及横形伴后壁骨折可以通过Kocher-Langenbeck入路完成;大部分双柱骨折可以经髂腹股沟入路完成。采用’Kocher-Langenbeck入路时要保护臀下神经支配臀大肌的分支,避免肌肉失去神经支配,术中保护好坐骨神经,对坐骨神经有卡压者探查要谨慎,同时注意保持股方肌的完整以保护旋股内侧动脉的升支。采用髂腹股沟入路时,注意保护股外侧皮神经、髂腹股沟神经、股神经、髂外血管及淋巴管,保护好精索或圆韧带;但该入路不能很好的显露髋臼的关节面,往往需要延长切口;尤其要注意在关闭切口前,务必吸净髂窝处渗血,留置负压吸引管,以防深部感染的发生。本组有1例发生深部感染。对于累及双柱的严重移位的髋臼骨折则采用前后联合入路,而单一的前切口或后切口是很难达到良好复位的。术中采用漂浮,根据X片,如前柱移位明显就先经髂腹股沟切口,如后柱移位明显就先经Kocher-Langenbeck切口,固定完毕后更换进行对侧柱的复位和内固定。

3.2 手术复位 一般轴向移位的骨折较易复位,而旋转移位复位较难。而对于严重移位的髋臼骨折,既有轴向移位又有旋转移位,使得复位难度加大。况且髋臼骨折多为粉碎性,骨折块位置深在,并且骨折块与邻近的肌肉、韧带相连,骨折表面光滑,缺乏支点,手法复位很棘手。对此我们常用以下方法帮助复位:①利用Schan钉,顶部有螺纹,在近远端骨折部钻孔并打入2枚Schan钉,利用杠杆力量在适度纵向牵引力下旋转复位,使之对合;②螺钉法,在骨折近远端各钻人2枚螺钉,利用复位钳夹住螺帽施加力量,使骨折复位。③如以上两办法不能很好复位,亦可使用骨盆复位钳复位。从骨折的近端开始逐渐向关节方向进行复位,先将髋臼周围的每一处骨折做到解剖对位,从而达到髋臼本身的良好复位。这就要求我们要熟悉髋臼的解剖结构,再加以良好的显露和熟练的使用髋臼复位专用器械等等,这都是髋臼骨折解剖复位的关键[7]。

3.3 内固定材料 髋臼骨折往往粉碎,且引起分离移位的力量很大,采用上述方法强行对位后如何保持其稳定性就显得更为重要。我们常选用的内植物是:①髋臼钢板,呈弧形,多孔,多枚螺钉固定,其牢固度好,它的预弯性对前后柱及方形区均适用。使用时先用模板塑形,再按模板适当预弯,使其达到解剖贴合;在方形区可使其弯度略小,以便对粉碎骨块适当施以压力。后柱骨折时,钢板后端必须固定于坐骨结节,并作适当反向弯曲,以适应坐骨结节上方髋臼边缘的弧度。此处邻近坐骨神经,应小心加以保护,以免损伤;②螺钉,对于小而薄的髋臼后壁骨折,非负重区的骨折块可用螺钉固定。值得提出的是同一骨折块行双钉固定,可获得足够的牢固度。

3.4 手术并发症 各手术入路利弊并存,手术并发症时有发生。常见有深部感染、神经损伤、股骨头坏死,深静脉血栓、异位骨化等,尤其是采用前后联合入路时,术中前后柱的显露充分,解剖复位满意,但其创伤大,失血多,感染和异位骨化的发生率高。但我们相信随着复位技术的成熟和手术经验的积累,其发生率会不断减少。本组发生股骨头坏死2例,骨性关节炎2例,深部感染l例。

3.5 术后康复 髋臼骨折的手术治疗为早期翻身活动,锻炼关节功能,促进关节内软骨愈合,减少并发症的发生等创造了必要条件。术后维持小重量持续牵引,能减轻髋关节压力,对防止股骨头坏死有益;早期CPM机和康复训练可减少髋关节周围组织粘连;髋周肌肉肌力早日恢复,促使关节液正常循环,关节软骨早期得到营养,预防创伤性关节炎发生,使髋关节功能恢复的更好。一般于术后7~12 d行CPM锻炼,10~12周逐渐扶拐负重,18周后完全负重行走。

参考文献

[1] Letoumel E.Ace tabular fracture:classification andmanagement.Clin Orthop,1998,151:81.

[2] 唐天驷,孙俊英.髋臼骨折的诊断与治疗.中华骨科杂志,1999,12:749-753.

[3] 李忠华,王延安.髋臼骨折切开复位内固定26例分析.实用骨科杂志,2003,9(2):160.

[4] 常敏,苏开荣,李群辉,等.髋臼骨折的治疗.中华骨科杂志,1996,16(4):215-217.

[5] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2001:830.

[6] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the injury.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.

[8] 陈仲,杨洪昌,吴兆翔,等.髋臼骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2003,5(2):90.