肾结核的诊断与治疗进展

摘 要 肾结核早期诊断困难,由于不典型病例的增加,只有通过临床表现与实验室检查,影像学检查相结合,综合分析,才能做出正确诊断。早期诊断后进行正规的抗结核治疗是治愈泌尿系结核,避免手术治疗的关键。

关键词 肾结核 诊断 治疗doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.012

近年来女性患者及老年患者有增多趋势,小儿肾结核少见,究其原因,主要是肾结核多继发于肺结核感染后8～15年,因而肾结核多发生在10岁以上。肾结核病变在肾脏,表现在膀胱,早期一般无明显临床症状,其典型临床特征为慢性膀胱炎的症状,即逐渐加重之尿频、尿痛和血尿三大症状。肾结核的肾区压痛等局部症状少见,全身症状也多不明显。

实验室检查

尿常规:在早期诊断中占重要地位,肾结核早期可无任何症状,只在尿检查时发现异常。

尿抗酸杆菌检查:是诊断肾结核的关键,结核杆菌培养时间长,限制了其临床应用,肾结核的结核杆菌常间断性排出,故检查时应连续3次。连续3次收集24小时或清晨第1次尿沉渣,进行直接涂片检查并作抗酸染色,方法简便。

尿PCR-TB-DNA检查:1989年,Hance将PCR技术应用于检测标本中的结核杆菌,为泌尿系结核的特异诊断提供了一条新途径。但PCR也存在明显的局限性,病理期结核菌未进入尿中,中晚期输尿管狭窄,肾无功能至结核菌无法排入尿中,必然导致假阴性。反复多次检查或取肾盂尿可提高其检出率。另一方面由于PCR技术原因,易导致DNA污染的假阳性。故PCR等病原体检测只有与临床表现、影像学检查等相结合,才能发挥其应有的临床价值。推荐应用尿PCR作为诊断和筛选,但该方法不能作为惟一的诊断方式。

影像学检查

超声检查:肾结核病理改变的多样性导致声像图表现的多样性,高中伟等[1]将肾结核B超表现分为囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。B超检查虽缺乏特异性,但属于无创性检查,经济方便,可多次反复对照,在肾结核的筛选及治疗后复查中有重要价值。

KUB+IVU:KUB对肾结核的诊断意义在于发现肾实质钙化,但更有意义的是肾实质斑点或弧线状钙化,其中“自截肾”更是表现为肾脏广泛钙化。静脉尿路造影(IVU)主要通过肾盂、肾盏的显影来间接反映肾的形态异常,因而只有当肾盂、肾盏受累变形时才有较大价值,可了解双肾功能。其中分离性、不均衡性肾积水是肾结核中晚期的典型IVU征象,有一定的特征性。但肾结核中晚期肾实质破坏严重,常不显影。对显影差的肾结核患者,如无膀胱挛缩表现,仍可以试行膀胱镜下逆行插管造影,还可以同时对膀胱病变进行观察和组织活检。以往逆行插管失败的患者还可以接受肾穿刺造影,但这两种造影检查方法都为侵袭性,有诱发感染的顾虑。

CT:能清楚显示肾脏的横断解剖,对肾的钙化及肾内空洞检出率高。能较准确反映双肾功能、周围受累情况,是制定合理的手术方案的重要依据。对中晚期肾结核的诊断符合率最高可达100%。CT特征性改变:空洞表现为低密度区,由于纤维化的存在,空洞呈向心性排列,故其断面呈囊状“花瓣”状排列,多发者围绕肾盂排列,增强扫描常可发现所谓“调色板”样较为特征性的改变。输尿管增粗壁厚,病变范围较广泛,也具有一定特异性[2]。另外,高速螺旋CT的出现,使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和肾穿刺造影,使得CT在肾结核诊断中的作用越来越重要。

MRU:对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像(MRU)检查,可以显示:肾实质内肾破坏,脓腔形成,肾盏扩张程度不均,排列紊乱,输尿管僵直,边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变[3]。该检查无创伤,无辐射,不需注射造影剂,为泌尿系梗阻的定位诊断提供了一条新的途径。

治 疗

药物治疗:是泌尿系结核最基本的治疗方法。由于抗结核药物的进展,改变了过去肾结核依赖外科手术的治疗方案,过去认为必须行手术的患者,有可能采用药物而治愈,必须行肾切除的患者,可能通过整形手术而保留患肾[4]。国际防痨协会主张所有结核患者均应采用有效的短程化疗。短程化疗方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种杀菌药物组成,总疗程6个月,吡嗪酰胺仅用于头2个月。治疗后,若肾脏无钙化,随访1年。若有钙化,则需长期随诊至钙化停止。肾脏血运丰富,尿中抗结核菌药物浓度高,短程化疗不仅杀菌效果良好,病变复发率亦低。国外研究利用利福平、异烟肼治疗6～8个月的肾切除病理标本,发现结核菌已全部杀死,空洞愈合。如果治疗6～9个月仍不能转为正常,或肾脏严重破坏者,则应手术治疗。

手术治疗:手术治疗中肾切除术适应证:①广泛破坏功能丧失的肾结核;②肾结核伴有肾输尿管梗阻,继发感染;③肾结核合并大出血;④肾结核合并难于控制的高血压;⑤钙化的无功能肾结核;⑥双侧肾结核一侧广泛破坏,对侧病变较轻时,可将重病侧肾切除;⑦结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。肾切除的目的是防治高血压、脓肿及瘘管的形成,改善生活质量,并可缩短化疗疗程。患侧输尿管末端残留过多,可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源,即使再采用三联抗结核治疗也可能无法治愈。术中应尽可能切除患侧输尿管,防止输尿管残端综合征。肾脏部分切除术和肾病灶清除术临床应用于肾结核已越来越罕见。肾脏手术前应用药物治疗2～6周。整形手术主要用于结核致输尿管局部狭窄,肾脏病变较轻的患者,常见部位为输尿管膀胱连接部,其次为肾盂输尿管连接部。常用手术方法为输尿管膀胱再植术、肾盂成型术,少数患者可以应用输尿管扩张术。对于一侧肾结核对侧肾积水患者,如肾功能及一般情况较好,可在抗结核药物治疗下先做肾切除,待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水。如发生膀胱挛缩,在上尿路病变不重情况下可行膀胱扩大术;但如果肾、输尿管积水严重,已经有尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者应行尿流改道治疗。

参考文献

1 程远合,陈望.肾结核诊断与治疗.中国现代医学杂志,2005,15(16):2490-2492

2 Mapukata A,Andronikou S,Fasulakis S,et al.Modern imaging of renal tuberculosis in children.Australia Radiol,2007,51:538-42.

3 Pal DK.Haemospermia:An Indian experience.Trop Doct,2006,36:61-2.

4 丘少鹏,刘卓炜,陈俊星,等.肾结核281例分析.中华泌尿外科杂志,2002,7(23):398-400.