胫骨上段疲劳骨折影像学研究

疲劳骨折是长期反复轻微的直接或间接外力集中在骨骼的某一点上引发的骨折［1］，胫骨上段是疲劳骨折的好发部位［2］。由于临床表现不典型，又多无明确创伤史，早期X线表现常常不明显，隐匿性骨折可表现为X线阴性，容易发生漏诊和误诊，甚至可能因为未及时接受治疗而发展为完全性骨折［3］。参军入伍的新兵由于接受长时间高强度训练，疲劳骨折的发生较为常见，其早期诊断对于改善患者预后、避免部队非战斗减员具有十分重要的意义。现收集45例确诊为新兵疲劳骨折患者，回顾分析其临床资料和影像征象，旨在提高对本病的认识，做到早期诊断、及时治疗，提高部队战斗力。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1患者资料收集我院2012年10月至2016年10月确诊的新兵疲劳骨折45例，均为男性，年龄17~24岁，平均年龄18.5岁，均有高强度训练史，患侧肢体均有明显的压痛点，多位于小腿上段后内侧，患者从出现症状到就医的时间间隔为1周至半年，平均为40d。1.1.2仪器设备DR设备为深圳贝斯达M-38-500MAX线摄影机，CT为美国GE-lightspeed四排螺旋机，MR机设备为深圳贝斯达0.5T永磁型全身磁共成像系统。

1.2方法

1.2.1检查方法45例患者均行DR检查，25例接受了CT检查，10例进行了MRI检查。1.2.2随诊复查所有患者均制动休息，局部肿痛明显者使用跌打膏外贴，对X线片可见骨折线贯穿骨质者行石膏外固定，并于1个月后复查X线片。

2结果

2.1XX线表现

45例患者中，8例X线片表现为阴性，37例表现为阳性，其中20例X线片未显示骨折线，但可见局部骨膜反应，骨膜反应呈平行或呈丘状（图1），5例显示一侧骨皮质不连续，伴对应处骨髓腔内横形致密带（图2），12例显示明确骨折线横贯骨皮质及累及到骨髓腔。

2.2CTCT表现

除8例X线片阴性者和12例骨折线贯穿骨质者，余25例均行CT平扫及多平面重建（图2），其中20例显示骨膜反应，18例显示骨皮质及骨小梁断裂，8例显示局部髓腔内致密带，12例显示周围软组织肿胀。

2.3MRIMRI表现

8例X线阴性者及2例一侧骨皮质不连续者进行了MRI检查，10例均见病变区骨髓腔内片状长T1长T2信号，边缘模糊，脂肪抑制序列上病灶呈高信号，一侧骨皮质可见横形或斜形的低信号，MRI显示病变范围大于对应的X线和CT（图3）。其中4例脂肪抑制序列上可见低信号影贯穿双侧骨皮质并累及骨髓腔。

2.4复查结果

8例X线片阴性的病例，1个月后复查X线片均可见层状或小丘状骨膜反应（图3）。患者，男，19岁，左小腿上段疼痛；A：左膝关节正位片示左胫骨上段后内侧骨皮质可见丘状骨膜反应；B：左膝关节侧位片示左胫骨上段后内侧骨皮质可见丘状骨膜反应患者，男，18岁，左小腿上段疼痛；A：X线片示左胫骨上段斜行线样稍高密度影；B：CT重建示髓腔内线样致密影；C、D：MR、T2WI和T1WI序列示线样低信号影，周围可见片状长T1长T2水肿信号患者，男，18岁，右小腿上段疼痛；A：X线片示左胫骨骨质完整；B：（MR、T2WI序列）和C（脂肪抑制序列）示胫骨内后侧缘可见短线样横行低信号影，胫骨上段髓腔内可见大片状水肿影；D：1个月后复查X线示胫骨内侧缘小丘状骨膜反应图3隐匿性疲劳骨折的影像学表现。

3讨论

疲劳骨折是一种累积性应力性损伤，是由有节律反复的阈下刺激引起的骨连续性破坏，其病理特征是骨破坏与重建同时进行，多发生于新兵高强度训练后［3，4］。任建政等通过对新兵长跑训练进行对照研究发现，控制5km跑干预方案能降低新兵疲劳性骨折的发病率［5］。疲劳骨折患者的临床特点主要为局部疼痛，在活动之后疼痛症状会加剧，休息后症状好转，并不会出现夜间痛。临床诊断过程中，局部存在轻度肿胀以及压痛，本研究中45例患者均有患侧肢体局部压痛点，应力试验结果为阳性。随着影像学检查技术的不断发展，X线、CT以及MRI等影像学手段在临床疾病的诊疗中发挥了重要的作用，为疾病诊断提供客观依据［6］。就诊程序应该是发现新兵训练后小腿疼痛，局部压痛，以后内侧多见，先行X线检查进行排除及确定范围，CT检查对骨折情况及细微骨膜反应进行清楚显示，部分患者表现为假阴性可进行MRI检查确诊并了解骨髓水肿情况，最后X线复查能验证骨折及观察恢复情况。X线检查由于组织结构重叠和早期骨折断端密度差异不明显等原因，而使得部分病例的骨折线在早期难以清楚显示，仅可见骨内带状致密影或皮质旁丘状隆起，容易出现漏诊。多层螺旋CT借助其薄层扫描、多方位重组和三维重建技术，可清楚显示X线平片不能显示或显示不清的骨折线和少量骨膜新生骨，有利于正确诊断［7，8］。本组20例未显示骨折线，5例仅见一侧骨皮质不连续，CT平扫及重建给予了清楚显示。MRI扫描技术的应用极大提高了细微及隐匿性骨折的检出率和确诊率，本组X线片有8例阴性患者，MRI检查均很好地显示了少许骨皮质不连续和骨髓内水肿信号影。MRI因其多序列、多平面成像的优势，可较好地显示细微及隐匿性骨折［9-11］，尤其对四肢关节等处或伴有积液的骨折患者更具有诊断价值和临床意义。MRI检查可以结合T1WI和T2WI序列图像全面观察骨折征象。田文敏等通过对180例隐匿性骨折进行研究后认为，MRI检查T1WI序列对于细微及隐匿性骨折的检出阳性率高达95%，而后T2WI序列的检出阳性率为100%［9］。陈冰认为，若骨皮质下方在T1WI序列显示为不规则条状低信号时，T2WI序列显示骨皮质下方较高信号，就可诊断为隐匿性骨折［10］。对于青壮年，MRI在隐匿骨折中有较高的诊断价值［11］，本组均为青壮年新兵，与文献结果相一致。总之，胫骨上段疲劳骨折CT表现具有特征性，明显优于常规X线检查；MRI检查不仅能清楚地显示骨折线，还可以显示骨髓腔及周围软组织内水肿，对早期诊断具有较大价值；X线片在疲劳性骨折的筛查及复查中的作用无可替代，特别是复查对比时意义重大。本病还应通过影像学检查和临床资料与骨髓炎，骨肉瘤，骨膜炎及尤文氏瘤等鉴别。

【参考文献】

[1]金征宇.医学影像学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010.540.

[2]李德权,于晓华.人体应力性骨折发生部位研究进展[J].东南国防医药,2009,11(5):125-128.

[3]高宏,潘琦,潘华,等.新兵应力性骨折226例报告[J].武警后勤学院学报(医学版),2013,22(6):5.

[4]于风利,袁明清,余君.新兵胫骨疲劳性骨折139例[J].沈阳部队医药,2010,11(6):407.

[5]任建政,冯永恒,冯晨,等.新兵训练下肢疲劳性骨折的研究[J].武警后勤学院学报(医学版),2004,13(2):106-108.

[6]诸静其,汤光宇.疲劳性骨折的医学成像研究进展[J].国际医学放射学杂志,2014,37(3):2.

[7]孙凤霞,李玉侠,韩东明,等.胫骨上段疲劳性骨折CT、MRI表现[J].实用放射学杂志,2007,23(12):1672-1687.

[8]孙百胜,刘禄明,都基权,等.军训胫骨应力性骨折X线与CT诊断研究[J].武警医学,2003,14(5):272-275.

[9]田文敏.MSCT与MRI诊断细微及隐匿性骨折中的阳性率和特异地对比研究[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(12):117-120.

[10]陈冰.多层螺旋CT与磁共振成像诊断隐匿性骨折的临床价值对比研究[J].中国当代医药,2015,22(5):101-105.

[11]郭春锋,王朝艳,丁玉枝.MRI在胫骨疲劳性骨折早期诊断中的价值[J].医学影像学杂志,2015,25(7):1309-1310.

作者：郭介民 文小检 申光武 单位：武警湖南总队医院放射科