改良McBride加第1跖骨颈斜行嵌插截骨(Austin截骨)治疗拇外翻畸形的临床疗效观察

[摘要]目的 探讨改良McBride联合Austin截骨治疗拇外翻的疗效。 方法 2010年9月～2012年12月我院43例（71足）拇外翻畸形患者行改良McBride手术联合第1跖骨颈斜行嵌插截骨，根据拇外翻角（HAV）、第1和2跖骨夹角（IMA）、美国足踝矫形学会拇外翻评分评估矫正效果。 结果 治疗后 HVA 平均（17.51±4.03）°，与术前（35.32±6.52）°相比差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后IMA 平均（10.39±1.34）°，与治疗前（15.90±2.60）°比较，差异有统计学意义（P < 0.01）；拇外翻评分优良率94.37%；随访9～36个月，未出现严重并发症。 结论 治疗拇外翻应用改良McBride联合Austin截骨术，可取得满意的功能恢复和矫形效果。

[关键词] 拇外翻； 改良Mcbride术； Austin截骨术

[中图分类号] R682.1+6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）35-0132-03

拇外翻是一种常见的足部畸形，病变为第1跖骨中部脱位、大趾侧部脱位或旋转，并可同时伴有囊肿。患者以女性居多，男女发病率比例为1：9[1]。拇外翻不仅因外观畸形而影响足部美感，而且会引起较严重的炎症、疼痛。未经积极治疗，症状可逐渐加重[2]。特别是在拇趾跖关节发生半脱位的情况下，由于足部运动的压力作用，会造成关节软骨损伤、关节间隙缩小等病理改变；导致各种骨关节病[3]。大多数拇外翻需要采用外科手术进行矫正，目前临床应用的手术方式有多种，不同术式各有特点，治疗中常联合应用几种术式，以期取得较满意的治疗效果。我院自2010年9月以来，应用改良McBride手术联合Austin截骨的方法，治疗优良率达94.37%，现报道如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月～2012年12月在我院治疗的拇外翻患者。纳入标准：①已出现拇囊炎，保守治疗>3个月未见好转；②周围血管神经未见病变，未出现跖趾关节僵硬或转移性跖痛症；③手术前后拇外翻角（HAV）

入选患者共43例（71足），男12例（19足），女31例（52足），年龄18～63岁，平均（37.6±12.5）岁。X 线片检查情况：HVA最大为37.37°，最小为26.46°，平均（35.32±6.52）°；IMA最大为15.84°，最小为11.42°，平均（15.90±2.60）°；拇趾跖趾关节均出现半脱位。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术步骤 所有患者取平卧位，硬膜外麻醉，绑扎止血带。在背内侧作3 cm左右切口，于跖拇关节背内侧面行深筋膜深面解剖，在第 1、2 跖骨之间作另一切口，进入跖趾关节间隙，将关节囊切开，再切除籽骨，将联合腱止点切断，移到第1 趾骨近节并缝合。切开内侧关节囊，修平骨面，行“V”型截骨，然后将跖骨头向外平移；观察确认畸形得到矫正后，用直径1.5 mm的克氏针固定截骨端；X线透视确认HVA 、IMA 矫正程度，缝合关节囊，逐层关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后采用厚敷料维持拇趾位置，弹力绷带加压包扎，2周拆线。术后积极进行功能恢复训练：手术后第1、2 天，开始进行下肢肌肉等长收缩运动，并适当活动非固定关节及足踝肌肉，每次活动不超过20分钟，以每天2～3次为宜；术后第3天可下床活动；术后3周拆除石膏固定，进行跖趾关节活动训练，按能承受的程度逐渐增加活动范围。

1.3 疗效评价

1.3.1 HVA、IMA矫正 对比治疗前后HVA、IMA矫正效果。

1.3.2 拇跖趾关节评分[4] 美国足踝矫形学会拇外翻评分标准包括疼痛、功能、外观三个维度，疼痛维度0～40分表示从重度疼痛到无痛，功能维度包括胼胝、稳定、趾间、跖趾、穿鞋、活动等方面，0～45分表示从功能严重受限到功能完全良好，外观0～15分表示从最严重的畸形到无畸形，量表总分100分。根据该量表：①对比治疗前后评分变化。②统计优良率。优（80～99 分）：完全无疼痛症状，外观、穿鞋完全恢复正常（HVA

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件；计量数据采用t检验；P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

43例患者住院时间平均（11.3±2.5）d，平均石膏固定时间（21.2±4.2）d，术后开始负重时间平均（51.5±6.2）d。43例患者均获随访 ，随访时间9～36个月，平均 21.3个月。

2.1 HMA、IMA矫正情况

本组病例，术前拇外翻角HVA平均（35.32±6.52）°，治疗后 HVA 平均（17.51±4.03）°，比治疗前校正（17.81± 5.52）°；治疗前后HVA差异有统计学意义（P < 0.05）；患者术前跖间角IMA平均（15.90±2.60）°，治疗后平均（10.39±1.34）°，比术前校正（5.51±1.85）°，治疗后IMA与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1。

表1 43例患者（71足）治疗前后HMA、IMA比较（x±s）

2.2 拇跖趾关节评分

治疗后按美国足踝外科拇跖趾关节评分，最低分为81分，最高分为93分，平均（86.57±5.83）分；其中优 56足，良 11足，差4足，优良率为 94.37%（67/71）。见表2。

表2 43例患者（71足）治疗前后拇跖趾关节评分比较（x±s）

2.3 术后并发症

术后跖骨平均短缩（1.89±0.23）mm；1例出现跖趾关节痛，经物理治疗后疼痛消失。所有患者均未出现截骨延迟愈合、跖骨头缺血坏死、局部麻木、感染等并发症。

3 讨论

拇外翻的发生与两个因素有关：一是骨骼结构变形；二是软组织肌力不平衡。其病理表现主要有以下几个方面：①第1 跖骨向内收引，第2、3跖骨之间的弯角扩大，跖骨头出现骨赘，可伴有拇囊炎；②第 1 跖趾近远端两个关节畸形；③拇趾外翻，部分呈向前旋转形状。④胫侧籽骨出现移位；⑤第 1 跖趾关节囊病变，内侧出现松弛，外侧则出现挛缩，导致拇内收肌与长屈肌腱肌力量失衡；⑥第 1跖骨上翻，第 2、3 跖骨下弯，前足横弓弧度丧失；⑦跖楔关节出现松弛、稳定性降低等。遗传因素、长久站立、穿高跟鞋与尖头鞋等因素，均是导致拇外翻发病的重要原因。临床上治疗拇外翻的术式很多，包括Akin 术式、Mitchell 手术、Austin 截骨术、Reverdin 手术、Wilson 手术、Keller 手术及关节融合术等[5，6]。但基本治疗原则是通过紧缩关节、切除骨突和及进行外翻截骨矫形，达到纠正畸形、减少疼痛及恢复跖趾关节功能的目的[7，8]。由于不同术式各有特点，临床治疗中常常联合应用几种术式，以期取得较满意的治疗效果。

本研究采用改良McBride手术联合Austin截骨的治疗方法，术前拇外翻角HVA平均（35.32±6.52）°，治疗后 HVA 平均（17.51±4.03）°，比治疗前校正（17.81±5.52）°，术前跖间角IMA平均（15.90±2.60）°，治疗后IMA 平均（10.39± 1.34）°，比术前校正（5.51±1.85）°，治疗前后HVA、IMA比较差异均有统计学意义（P < 0.05，P < 0.01）；拇外翻评分优良率94.37%，治疗效果满意。

McBride手术的优点是操作简便、安全、恢复快[9]。拇外翻畸形主要表现为外展肌和内收肌肌力不平衡，这种不平衡可能导致或加重关节畸形，因此，通过手术方法切断联合内收肌与长屈肌的肌腱，可以松解外侧的软组织，改善肌力平衡，达到纠正关节畸形的目的。改良McBride手术采用移植外侧联合腱的方法，改变软组织的结构及牵引力作用点。术中首先切除内侧增生的骨赘及外侧挛缩的关节囊，同时切断外侧联合腱，将其止点移至第一跖骨颈关节囊处并进行缝合。联合腱通过移位改造后，能够同时调整拇趾内收肌的张力，并相应加强了跖骨间的拉力，利用拇趾内收肌的持续动力牵拉，使第1跖骨的内翻得到纠正。该术式的突出优点是有利于改善足部软组织的力量平衡，适用于第1、2跖骨间角较大的患者，术后可以恢复良好的拇跖关节功能，同时不影响第1跖骨头的负重功能。

McBride手术是软组织矫形方法，易致矫正不足或畸形复发[10，11]。因此，我们在采用改良 McBride术的同时，联合应用Austin 截骨手术。Austin 截骨术通过将第1跖骨移位变角，能够成功矫正近端关节固定角以及第 1 跖骨间角，其优点主要表现在：①截骨面及其远端顶点形成稳定的力学结构，能提高内在稳定性，甚至双足同时进行手术，也能够很快恢复负重功能。②增大松质骨间接触面，愈合快，疗程短。③由于截骨面位于关节以外，治疗后可恢复良好的关节活动度。已有研究提出，截骨后采用内固定，能加强截骨后的稳定性[12，13]。Austin 截骨后使用轴向载荷螺钉及背面加压螺钉固定，能增强稳定性，减少移位[14]。本研究中我们采用克氏针固定截骨处，以维持矫形效果和促进截骨愈合，术后随访未发现有病例出现第1 跖骨矫形效果丢失，提示采用Austin 截骨后加强内固定是有效和必要的。

另外，由于Austin 截骨术采用的是轴导向技术，因此能够避免Mitchell 手术和 Wilson 截骨术等导致的跖骨短缩，本研究中43例患者（71足）治疗后跖骨平均短缩（1.89±0.23） mm。有资料指出，Austin 手术的主要并发症是跖骨缺血、坏死，我们认为，导致这种并发症的原因，除部分患者术前有跖趾关节炎外，通常是由于手术操作不当，即手术中局部截骨的次数太多，以及进行牵拉操作时不慎引起的损伤导致的。术前检查及X 线片观测对矫形效果具有重要意义[15]。术前应根据X线先进行截骨角度的设计，手术时争取一次截骨成功，如果未达到嵌插效果，可以采用咬骨钳将多出的骨质咬除。总之，手术中应尽量减少反复截骨的操作减少跖骨头坏死的发生。本研究所有患者均未出现截骨延迟愈合、跖骨头缺血坏死等并发症，有1例出现跖趾关节痛，原因是跖骨头过度倾向背部，引起跖区压力增加所致，经物理治疗后疼痛消失。提示术后物理疗法能改善跖区压力分布[16]。

综上所述，改良 Mcbride 术联合Austin 截骨术，一方面可以有效修复软组织，同时采取截骨矫形措施，两者结合，有利于提高治疗效果，临床优良率高，疗效满意，是治疗拇外翻的较好的手术方式。

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（收稿日期：2013-10-21）