我院检验科对10例肺炎球菌感染导致化脑的临床观察

136100吉林省第一荣复军人医院

关键词 肺炎球菌 脑膜炎 并发症

资料与方法

2000～2007年收治10例有脑膜刺激症状的病人10例，经CT扫描排除了脑卒中。年龄9～28岁，平均18.5岁。入院病人中均有不同程度的体温升高，38.5～39.6℃，平均39.05℃。同时均有不同程度的脑膜刺激症状，如病人出现剧烈的头痛、恶心、呕吐、颈项强等症状。首先对10例病人的诊断依据为具有脑膜炎的临床表现，做CT扫描排除脑膜炎卒中。对10例病人的脑脊液进行了细菌培养，肺炎球菌为兼性需氧菌，营养需求较高，采用了葡萄糖肉汤培养基增菌培养，呈阳性后接种于血平板，经37℃、24小时培养后，形成了细小、圆形、灰白色、半透明，有光泽的扁平菌落，直径0.5～1mm，在菌落周围有草绿色溶血环，与甲型键球菌相似，若培养2～3日，菌落中心凹陷，边缘隆起，呈脐窝状。对所培养的细菌进行了革兰染色，肺炎球菌为革兰阳性球菌，形态呈矛头状，成双排列，尖端向外，钝端相接故又名肺炎双球菌，肺炎球菌无芽胞，无鞭毛。但在病人的脑脊液中的肺炎球菌，可见菌体周围有肥厚的荚膜，但人工培养脑脊液后肺炎球菌荚膜易消失。肺炎球菌大多能分解多种糖类：如葡萄糖、乳糖等产酸不产气。

在以上10例由肺炎球菌导致的化脓性脑膜炎中发现，大多数病例都在冬春季节发病，约占80%以上，冬、春季节发病高的原因可能与呼吸道感染有关，这有待于今后医学发展情况而进一步的探讨。

在我院收治的10例病人中，均有不同程度的强烈而持久的头痛，颈项强的程度与持续时间也非常明显，而且持久，同时出现恶心、呕吐等症状。同时出现有不同程度的并发症。在10例病人中，产生并发症的有：中毒性休克6例，支气管肺炎2例，脑积水1例，硬膜下脓肿1例。

实验室检查、脑脊液常规检查：脑脊液外观浑浊，蛋白质定性（++）以上，白细胞总数（1.8～1.0）×109/L，其中中性粒细胞占大多数。葡萄糖显著减低甚至消失，氯化物正常或偏低。

为配合及指导临床医生对肺炎球菌导致的化脓性的治疗，如何选择抗生素，做了药物敏感实验，其中结果为：大环内酯类如红霉素、交沙霉素等，青霉素，头孢他定，头孢曲松钠（菌必治），磺胺类药物如磺胺嘧啶，对肺炎球菌都有一定的敏感作用，本组病例大多采用了2种以上的药物联合治疗。

结 果

10例肺炎球菌导致化脓性脑膜炎的治疗观察结果，由肺炎球菌所导致的脑膜炎的死亡率是比较高的。见表1。

讨 论

肺炎球菌属于链球菌属,称肺炎链球菌,主要寄居于人的上呼吸道,一般不致病。我国一般以肺炎链球菌所致者多，其次为流感杆菌。但在欧美各国，流感杆菌脑膜炎所占比例较高，可能与社会菌群差异、人群免疫状态不同及检验方法的灵敏性有关。

在我国脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌引起的化脱离群脑占小儿化脑总数2/3以上。新生儿容易发生肠道革兰阴性杆菌脑膜炎，其中大肠杆菌占第1位，其次为变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等；β溶血性链球菌B组所致者国外较多。金黄色葡萄球菌脑膜炎多系败血症所致，或因创伤、手术、先天畸形而并发此菌感染。

各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。细菌抵达脑膜可通过多种途径，如外伤或手术直接接种、淋巴或血流播散等。通常脑膜炎是由菌血症发展而来。由于小儿防御、免疫功能均较成人弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。

儿童时期化脑发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷/体检每见患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布氏征阳性。如未及时治疗，颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重，已引起脑疝。疱疹多见于流脑后期，但肺炎链球菌、流感杆菌脑膜炎亦偶可发生。

由肺炎球菌导致的化脓性脑膜炎发病率极低，占化脓性脑膜炎的1.5%~2%，以文献报导的百分率几乎相一致。在我院收治的化脓性脑膜炎中，大部分由脑膜炎双球菌引起的化脑，由金黄色葡萄球菌引起的化脑极其罕见。

在临床上，肺炎球菌所导致的化脓性脑膜炎与其他化脑较难区别，尤其是发病的早期，如本组病例中仅有1例病人在入院时才明确诊断，而绝大多数是在住院后经脑脊液或在血液中检出病原菌才明确诊断。

在治疗由肺炎双球菌导致化脑时，要注意由于滥用抗生素而导致大部分细菌产生耐药性，所以在明确诊断病人同时，必须做脑脊液的细菌培养或血液培养+药物敏感试验，以明确何种药物对肺炎球菌有敏感性，在明确何种药物对肺炎球菌有敏感性的同时，要适当加大药物剂量，以通过血脑屏障，达到治疗目的。

综上所述，由于肺炎球菌所导致的化脑，尤其在早期较难作出明确诊断。所以我们临床医师要与实验室密切配合，做到明确诊断，及时治疗，降低病人的死亡率。