内科急腹症常见误诊对策分析

[关键词] 急腹症；误诊

[中图分类号]R572 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-152-02

内科急腹症是指由于多种非外科疾病所引起的，以突发剧烈腹痛为主要症状，并需要急诊处理的一组疾病的泛称，其病因可涉及全身各个系统，在临床上极易误诊，笔者经过多年的临床观察并结合有关文献，总结分析如下：

1 引起急腹症的常见内科疾病

1.1过敏性紫癜

过敏性紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血，其中消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管常受累。临床上表现出一系列消化道症状及体征，尤以腹痛为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。申志强[1]报道24例儿童过敏性紫癜，均以剧烈腹痛为首发症状，误诊22例，误诊率为92%，分别误诊为急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎、急性胃肠炎、急性胃炎。刘吉勇等[2]报道6例成人过敏性紫癜，入院时仅有剧烈腹痛、恶心等消化道症状，诊断为急性胰腺炎和急性胃肠炎，予止酸、解痉等治疗无效，后期出现皮肤出血点、关节症状等，才确诊为过敏性紫癜，予糖皮质激素治疗后腹痛很快消失。

1.2血卟啉病

卟啉类化合物广泛分布于体内，与铁络合成血红素，成为各种具有重要功能的蛋白质辅基，对体内氧的运输、储存和利用都有重要意义，一旦卟啉代谢紊乱，血中浓度增高或在某些组织中蓄积，产生毒性作用，使细胞内各种膜质结构上脂类遭受破坏，影响血细胞结构的功能，形成临床上的血卟啉病。临床表现有皮肤感光性皮炎、急性腹痛或绞痛、神经症状如癔病样动作等以及肢体痛、感觉异常、肌无力，症状变化多端，极易误诊为急腹症。陈易人等[3]报告5例均误诊，分别误诊为阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎或腹痛待查，有3例误诊为癫痫，其中2例误诊为阑尾炎和肠梗阻而手术探查，术后腹痛又发作，另3例查血确诊。

1.3系统性红斑狼疮 (SLE)

SLE出现腹痛的机制主要是抗原抗体复合物广泛沉积于胃肠血管，发生血管炎，引起毛细血管壁通透性增高，从而出现腹痛、腹腔积液等症状。汤建[4]报道2例SLE均以持续性剧烈腹痛为首发或主要症状，其中1例误诊为急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后腹痛仍未缓解而转内科治疗，X线胸片及B超检查发现胸腔积液和腹腔积液，经进一步免疫学检查确诊为SLE。另1例误诊为肠梗阻，给予胃肠减压、抗感染、支持等治疗1个月余无好转，追问病史，2年前曾有双肘、双膝等关节肿痛史，查抗核抗体(++)，抗双链DNA抗体(+)，确诊为SLE，转内科经大剂量甲泼尼龙、环磷酰胺等治疗后，腹痛很快消失。

1.4铅中毒

铅性腹绞痛发病与肠壁平滑肌痉挛，肠壁的碱性磷酸酶和三磷酸腺苷的活性受铅抑制而干扰正常代谢有关。腹痛特点为阵发性绞痛或持续痛，以脐周和上下腹，多伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻、头昏等。腹痛部位不固定、腹肌紧张但不拒按，无反跳痛。检查口腔有金属味，流涎、口腔黏膜变白、牙龈边缘可见蓝色铅线，有铅接触史。实验室检查血可见彩红细胞、血铅、尿铅增高，可以确诊，外科医生如果对铅中毒可引起腹绞痛概念缺乏，加上思维定势只考虑自己专科病就容易误诊为外科急腹症。

1.5流行性出血热

流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤，腹腔脏器充血、渗出、水肿可引起剧烈腹痛、压痛、反跳痛，甚至腹腔积液。刘吉勇等[2]报道7例流行性出血热均以急性腹痛为首发症状，腹部均有压痛、反跳痛，分别误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎及急性阑尾炎。其中1例因中上腹痛、发热、黄疸、低血压，以“急性化脓性胆囊炎、中毒性休克”入院，经抗感染、利胆等治疗效果差，急诊手术术中见腹膜、肝胆表面大量渗血，此时才考虑流行性出血热，查流行性出血热病毒抗体阳性而确诊。

1.6糖尿病酸中毒

糖尿病患者合并严重感染或创伤情况下可发生酮症酸中毒。由于脱水、电解质紊乱、低血钾可发生恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。由于毒素刺激腹腔神经丛产生剧烈腹痛，发生所谓“假性糖尿病性腹膜炎”应与急腹症鉴别。糖尿病酸中毒患者呈全腹痛，部位不固定，可有轻压痛、轻度腹肌紧张、无反跳痛，无腹膜刺激征。病前多数有多饮、多食、多尿病史。按糖尿病酸中毒治疗3~6 h，腹痛症状可消失，而外科急腹症病情则不然。检查血糖、尿糖酮体有助于确诊。

2 内科急腹症的诊断要点

急腹症可分为内科急腹症和外科急腹症，内科急腹症与外科急腹症临床表现很相似，临床上容易混淆而造成误诊误治。在治疗上，内科急腹症主要采取内科治疗措施，其诊断要点如下：①引起腹痛的内科疾病本身的固有症状和体征存在。②先发热后腹痛，而外科急腹症就往往是先腹痛后发热。③腹痛程度一般较轻。④腹部较柔软(少数亦有肌紧张)，腹部触诊无明显压痛(偶有例外)，无明显腹膜刺激征。⑤特殊检查(包括所有实验室检查)有内科疾病的阳性发现。根据内科急腹症的上述特点，再结合临床其他表现，可为本症的诊断提出重要线索而做出诊断。

3 误诊原因分析

3.1临床思维局限

在疾病早期典型症状未出现就下结论，不重视病情的演变，对于右下腹痛的患者，只要有右下腹痛就与急性阑尾炎联系在一起，如果再有转移性右下腹痛，有压痛及反跳痛，就放弃进一步详细询问病史及对病情的分析与鉴别。

3.2缺乏横向联系

急性上腹痛的疾病多种多样，仔细的病史询问，详细的体格检查，开阔的思路，纵向及横向的联系，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。如破伤风、SLE等未详细询问外伤及关节肿痛史，流行性出血热患者在腹部症状出现前往往有发热、全身中毒等症状，而医生只注意询问腹部症状，忽视了对全部病史的采集和全面体检，未注意发热与腹痛的先后顺序及热退后病情加重等特点。

3.3临床症状不典型

如过敏性紫癜未出现皮肤出血点时仅以腹痛为唯一表现，临床医生很难考虑此病。

3.4 实验室检查及诊断措施

对实验室检查及诊断措施既不能忽略又不可片面理解，急腹症无需繁多的检查，但三大常规、腹部X线透视、B超、腹腔穿刺术、妇女的后穹隆穿刺等均有助于疾病的诊断及鉴别。

4对策

4.1详细询问病史

包括发病时间，疼痛特点，有无外伤史、婚姻史、月经史，二便情况等。

4.2注重临床表现

疼痛与发热的关系，疼痛的部位、性质，是否有消化道出血，腹部是否有膨隆，有无肠型，有无肌紧张及压痛、反跳痛，肝浊音界是否存在。

4.3重视辅助检查

X线检查有否游离气体、液平。实验室检查：血常规白细胞是否升高，血、尿淀粉酶是否升高，腹部的超声、CT对鉴别诊断均有帮助。

4.4腹部必需的穿刺

后穹隆穿刺对诊断宫外孕有重要意义，腹部穿刺对空腔脏器穿孔和实质脏器破裂的诊断均有重要意义。

[参考文献]

[1]申志强.以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜24例[J].新医学,2004,35(10):622.

[2]刘吉勇,杨崇美,张安忠,等.以腹痛为首发表现的疾病36例误诊分析[J].医师进修杂志(内科版),2004,27(3):60-61.

[3]陈易人,李德春,颜永卿,等. 五例血卟啉病引起的急性腹痛[J].实用外科杂志,1985,5(8):409.

[4]汤建.系统性红斑狼疮所致急腹症2例报告[J].医师进修杂志(内科版),2004,27(12):50.

[5]孟广军,程景林.首发腹痛的急性心肌梗死24例误诊分析[J].临床误诊误治,2000,13(5):355-356.

[6]付芙蓉,冯娜,孙琪,等.以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒3例误诊分析[J].中国急救医学,2000,20(11):657.

（收稿日期：2008-03-11）