儿伤寒肠穿孔误诊21例分析

关键词　伤寒　肠穿孔　误诊　分析

小儿肠伤寒以起病急，症状轻，病程短及中毒症状显著为其特点，与成人伤寒显著不同。合并伤寒肠穿孔后极易误诊，且死亡率较高。值得临床医师重视。现将我院1996～2004年误诊21例分析如下。

资料与方法

本组男14例，女7例，年龄17个月～12岁，平均6.7岁。病程最长11d，最短2d，在1周内有15例。

本组病例多为轻型且无典型症状的小儿伤寒肠穿孔。其中发热伴惊厥5例，急性腹痛14例，不同程度的恶心呕吐、腹胀腹泻11例，血便3例，停止排便排气3例。全组均有腹膜炎体征，位于全腹17例，右下腹4例。肝浊音界消失5例，胸腹联合透视21例，膈下游离气体5例，肠管扩张积气积液8例，大便隐血试验阳性3例。体温不升4例，36.5～37.5℃ 9例，高热39℃以上8例。右下腹诊断性穿刺抽出黄色混浊脓液14例。全组病例脉搏均在100～130次/min，WBC11.5×109L。

手术所见全组均急诊剖腹探查。术中发现均有不同程度的腹膜炎改变，打开腹膜有气腹4例，腹腔积液100ml～600ml，形成肠粘连7例。探查发现穿孔部位均在距回首部50～70 cm以内回肠末端肠系膜对侧缘，呈圆形或椭圆形单发穿孔，直径在0.3～0.5 cm左右。末端回肠充血水肿明显，肠系膜淋巴结散在和弥漫肿大。

误诊情况术前误诊为急性化脓性阑尾炎并穿孔4例，肠套叠3例，绞榨性肠梗阻3例，腹膜炎原因不明者11例。

治疗结果本组全部经急诊剖腹探查明确病因后，施行肠修补手术，粘连松解及腹膜冲洗引流术。死亡5例占本组2.38％，并发胆囊炎1例(经B超证实)，切口裂开2例。余全愈出院。

讨论

小儿伤寒年龄越小，症状与成人越不相同。起病急，中毒症状重，病程短及症状轻为其特点。成人多为经1～2周持续高热后突发腹痛，起病相对较缓慢，应辅以相关检查。小儿穿孔前不具备上述过程，仅有不同程度的发热，与其他感染及发热疾病相似。亦有腹痛、腹胀、呕吐、便闭，故对其表现认识不足。本组15例均在1周内发病。加之小儿发育不完善，抗病能力低下，穿孔后很快发生感染中毒性休克，病情危急，多需紧急处理，不容做更多的辅助检查，也是造成误诊的原因。

本组大多为农村患儿，来自我市犁倭、流长、红岩乡和邻近的村镇。病史不清，患儿问答不切题，询问病史中忽视了流行病史，未做血肥达反应和嗜酸性细胞计数等与伤寒相关的检查而误诊。

病变部位在回肠末端，腹痛位于右下腹，体征酷似急性阑尾炎穿孔，以常见病、多发病作为首要诊断而误诊。本组误诊4例。

本组合并肠出血和肠梗阻的临床表现，缺乏系统的分析和鉴别诊断，误诊为绞榨性肠梗阻和肠套叠各3例。

伤寒杆菌及其毒素可随血性播散到全身各脏器，而造成局部病变，胆囊和胆道是其良好的生存繁殖环境。术后并发肺炎4例，心肌炎1例，全部死亡。本病虽不多见，亦应引起足够重视。