无疹型斑疹伤寒误诊3例

例1 男，44岁。因发热、咽痛、周身疼痛、乏力、鼻塞流涕及咳嗽6天入院。入院前曾在外院诊断为上呼吸道感染，应用青霉素、阿米卡星及地塞米松等无效。查体：体温39.5℃，脉搏104次/分，血压17/11 kPa。颜面潮红，如醉酒貌，扁桃体Ⅰ度肿大，未见皮疹和淋巴结肿大，胸腹部未见阳性体征。血白细胞正常，丙氨酸转氨酶（ALT）1 284 nmol.s-1/L，HBsAg、抗链球菌溶血素O阴性，外斐反应OX19 1:160。予青霉素、地塞米松、安痛定等治疗无效。诊断斑疹伤寒，加用地霉素，2日后体温恢复正常，连用5天，痊愈出院。

例2 男，34岁。因发热、头痛、腰痛、乏力8天入院。被瘙叮咬后发病。查体：体温38.3℃，脉搏90次/分。未见皮疹，浅表淋巴结不肿大，睑结膜充血，咽峡红，心肺未见阳性体征，脾肿大。尿蛋白（+），尿糖（++），红细胞沉降率30 mm/1 h，ALT 1 400 nmol.s-1/L，外斐反应OX19 1：160。应用青霉素、病毒唑、柴胡注射液及安痛定等治疗4天无效，考虑斑疹伤寒，加用地霉素，24小时后体温恢复正常。连用6天，痊愈出院。

例3 女，33岁。因发热、头痛、乏力、心慌、多汗20余日入院。病程中曾用青霉素、安痛定及中药治疗无效。查体：体温39.5℃，脉搏100次/分，未见皮疹，眼球突出，咽部充血，甲状腺肿大，脾肿大。尿白细胞2～4/HP，红细胞沉降率30 mm/1 h，肝功能正常，外斐反应OX19 1:160。B超检查示甲状腺肿大，测定甲状腺激素增高。用青霉素、病毒唑等治疗4天体温不降，诊断斑疹伤寒、甲状腺功能亢进症，予地霉素，24小时后体温正常。连用5天，斑疹伤寒痊愈出院。

讨论 斑疹伤寒分为两种类型，一种为流行性斑疹伤寒，又称虱传型斑疹伤寒，为普鲁娃立克次体通过体虱传播而引起的急性传染病；另一种是地方性斑疹伤寒，又称鼠型或瘙传型斑疹伤寒，为摩斯立克次体通过鼠、瘙传播而引起的急性传染病。其共同特点为：起病急，高热，寒战，热型呈稽留热或弛张热型，头痛，肌痛，发病后2～5天出现皮疹（但部分患者无皮疹），睑结膜充血，脾肿大，外斐反应OX19阳性，氯霉素或四环素类治疗有效。两型不同特点为：前者以体虱为媒介，冬春季发病较多；后者以鼠瘙为媒介，夏秋季较多，且散发。

本文3例误诊原因为：①接诊医师缺乏传染病学知识，疾病早期症状不典型，难以识别；②询问病史及生活起居史不详，查体不认真；③基层医院诊断条件有限；④滥用抗生素干扰了自然病程。