急腹症鉴别诊断

中图分类号：R656.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0185-04

急性腹疼是常见的症状。必须准确的掌握急性腹痛的鉴别诊断。可是有的医院的医生们，曾不止一次的把急性腹痛中的内科病即过敏性紫癜误诊为急性阑尾炎进行手术。还把十二指肠球部穿孔误诊为急性阑尾炎进行手术。又有医院曾把急性脊髓前角灰白质炎误诊为急性腹部外科疾病进行手术。所以，普外科医生必须精通急腹症之鉴别诊断。笔者又一次对急腹症鉴别诊断进行复习，并把笔录介绍给新参加工作的医生和乡村医生，共同商榷。

急性腹痛是常见的症状。腹腔内脏器或腹腔附近脏器及组织发生病理变化及功能障碍引起急性腹痛，称之为急腹症。急性腹痛有内脏性疼痛和放射性疼痛。由各种原因使患病脏器本身所引起的疼痛称之为内脏性疼痛。如脏器的突然膨胀、强烈收缩、过度牵伸，如实质脏器肝、脾、胰等的被膜迅速扩张、缺血等所引起的疼痛。这些疼痛刺激主要由内脏感受器及属于植物神经系统的内脏神经传至脊髓，然后经视丘传至大脑皮层感觉急骤腹痛；放射性疼痛，某一脏器发生病理变化时可有放射痛出现在距离该脏器较远的部位。由于这个部位的传入神经与供应该脏器的神经进入同一或相近的脊髓节。该内脏神经不断将不良刺激传至脊髓后角，使该处感觉阈降低，因此，经过平常该处感觉刺激亦变为疼痛刺激。如膈神经与锁骨上神经及其它肩部神经均进入颈椎三、四、五节。当发生急性胆囊炎而刺激横膈时，疼痛则放射到肩部，这种疼痛称之为放射痛。又如横膈中部，由膈神经供应，因此，急性下叶肺炎或胸膜炎，可刺激横膈而使腹部发生放射性疼痛及腹肌痉挛。引起急性腹痛的疾病很多；有外科疾病、妇科疾病、内科疾病，其中多数是很严重的，在治疗方面则可能完全不同，有些疾病需要手术治疗。所以，对急性腹痛的早期诊断及时确诊是非常重要的。只有早期正确诊断才能得到正确治疗。面对急性腹痛病人，要根据既往史、现病史、检查体征和各种辅助诊断检查结果，进行准确的鉴别诊断：

1 外科疾病

1.1 急性阑尾炎

急性阑尾炎是急性腹部外科最常见的疾病。一般说来诊断并不困难。典型病例，痛开始在脐周围或上腹部，然后转移至右下腹部。疼痛开始即在右下腹部的约占半数。多数患者有恶心呕吐症状。本病诊断除自觉症状外，最重要的是临床体征：右下腹部有明显的压痛和肌紧张，特别是麦氏压痛点明显，兰氏压痛点明显，并有反跳痛，结肠充气试验阳性，葛兰氏征阳性腰大肌和闭孔肌试验阳性。根据这些阳性体征和体温升高、白血球增多，这些就表明是急性阑尾炎。老年人一切炎症反应较轻微，肌痉挛不明显，主要靠比较各象限之柔软程度确定是否有肌痉挛。幼儿患者在检查时哭啼，须在其深吸气时以触诊确定肌痉挛是否存在。

1.2 胃或十二指肠溃疡病急性穿孔

既往有胃及十二指肠溃疡病史，突然出现急性腹痛。疼痛多开始于上腹部，少数病例开始为全腹疼痛。疼痛多为持续性剧烈疼痛，少数病例因居烈疼痛可致休克。检查体征所见：板状腹，肌痉挛征象明显。但在较晚期老年患者，此体征则不明显。腹部叩诊肝浊音界消失。体温升高，白血球增多，x线检查可见气腹存在，可作为胃及十二指肠穿孔的诊断依据。偶而十二指肠穿孔为小型，溢出物顺升结肠外侧流至右下腹部而引起右下腹部疼痛及压痛和反跳痛，此时与急性阑尾炎较难鉴别。有的县级医院将十二指肠穿孔误诊为急性兰尾炎进行手术。术中发现是十二指肠球部溃疡穿孔。此病主要以既往胃病史和x线检查帮助诊断。

1.3 肠穿孔

外伤无论是锐器伤或钝器伤都可引起肠穿孔。如有外伤史，继之出现腹痛，有急性腹膜炎症状，此时应诊为外伤性肠穿孔。这时应马上进行x线检查，必要时进行CT机检查得以确诊。此外肠结核和伤寒病也可能发生肠穿孔。如果有肠结核及部分肠梗阻病史或者是在治疗中之肠伤寒患者，突然发生急剧腹痛，此时应想到肠穿孔的可能性极大。经检查有明显腹膜刺激症状，此时应考虑到因肠穿孔造成泛发性腹膜炎的极大可能性。经x线检查发现气腹存在而得以确诊。此外还有的个别病例，因误食入异物，特别是锐样金属物。刺透肠壁也会引起肠穿孔。笔者就曾遇到一例。患者有急性泛发性腹膜炎明显体征，在剖腹探查手术中发现有0.6厘米长的已生锈的铁丝头穿透肠壁造成肠穿孔。

1.4 急性胆囊炎

绝大多数病例疼痛都开始于右上腹部，少数病例疼痛始于上腹部。有半数病例疼痛放射至肩或背部。如果疼痛伴有阵发性剧绞痛时，表示有结石梗阻。检查体征：右上腹部有明显压痛和肌痉挛，麻裴氏征阳性。体湿增高，白血球增多。进行B超机或彩超机检查可发现有胆囊炎征象。部分病例可见胆囊内或胆总管内有结石存在，即可诊断为急性胆囊炎或伴发胆结石或胆总管结石。

1.5 急性胰腺炎

绝大多数病例疼痛都起于上腹部，少数病例起于全腹或脐部疼痛。疼痛多为持续性颇为剧烈。并向背北部放射，有的向左侧胸部放射，而与冠心病相混淆。急性胰腺炎腹痛开始后多数人有恶心呕吐。检查体征可发现两点特征：①上腹部或疼痛部位只有中等度肌紧张和压痛。与自觉症壮不相称了，②压痛长在上腹和中腹部或侧腹部，尤其左侧腹部最为明显。检查体征：肝浊音界没有消失，麻裴氏征阴性，如伴有总胆管炎或结石病例可出现黄疸。胰腺本身肿账亦可出现黄疸。X线腹部检查,平片可显示阶段性肠郁胀,没有气腹。检查心电图没有冠心病，检查血和尿之淀粉酶得以确诊。特别是进行B超及彩超机检查，更可明确诊断。

1.6 大网膜扭转或梗塞

可引起右下腹和脐周围腹痛，并有触痛和肌紧张。低热及白血球中度增多。临床诊断很难确诊。一般均误诊为急性阑尾炎。但大网膜扭转或梗塞的病程进展不如急性阑尾炎快，卧位时腹痛减轻。如果大网膜组织较多可触及肿物。在诊断为急性阑尾炎的病例，若手术中发现腹腔内有血性浆液，而急性阑尾炎不明显，此时即应考虑到大网膜扭转或梗塞的可能。

1.7 胆道蛔虫症

疼痛多骤然发生于上腹部或右上腹部，疼痛极为剧烈。其性质可为持续性剧烈绞痛。但多数病例里皆为阵发性绞痛。常伴有恶心呕吐。如在短时间内注意观察病人，可以发现病人其疼痛有时暂时缓解和突然发作，此点与急性胆囊炎不同。此外在右上腹部常仅有轻度肌紧张和压痛，其部位较急性胆囊炎部位靠近内侧。有少数病例有轻度黄疸。既往有便虫或吐虫历史，以及粪检蛔虫卵阳性等更可提示本病极大的可能性。

1.8 肠套叠

次病绝大多数发病在两岁以下婴儿，少数可发生在任何年龄，但仍以儿童居多，成人肠套叠为极少数。此点对于鉴别诊断极为重要。此外本病有四个主要症状和体征：①阵发性腹部疼痛发作；②呕吐；③便血与粘液；④腹内肿块。在绝大多数病例有便血或指诊检查可查出血迹，血与粪便不相混合。此点与急性肠炎不同。本病患者无发烧或中毒症状。在大多数病例于腹部可触及肿块。随着阵发性腹痛，肿物不断沿结肠部位向前移位。虽常较窄性变，但由于有套鞘遮盖而无腹膜刺激症状。钡剂灌肠x线检查可证实诊断。

1.9 急性肠梗阻

多为全腹性痛和阵发性疼痛，继之大量呕吐，多数病例发病后不排便、不排气，不发烧。腹部膨胀。叩诊鼓音，听诊肠蠕动音亢进伴有气过水声。如果是较窄性肠梗阻，则疼痛比较剧烈，而为持续性疼痛，有腹膜刺激症状，伴有体温升高、白血球增多。X线腹部检查可显示鱼刺样充气，小肠袢以多数液平面。即为急性肠梗阻征象。如果是较窄性肠梗阻，疼痛则比较剧烈，而且持续性，有体温升高，白血球增多，并有腹膜刺激征象。如在保守疗法下症状不减轻时，尤应想到较窄性肠梗阻之可能性。

1.10 肠扭结

本病最常发生在中年以上者。开始疼痛为阵发性，非常剧烈，伴有呕吐。数小时后腹部逐渐膨胀，尤以左下腹部为明显。检查除有肠梗阻明显征象外，可触及一弹性肿物，叩诊鼓音。由于血运受阻，腹部压痛及肌痉挛常存在。X线平片可显示限局性高度充气膨胀之肠袢。盲扭结肠发生在盲肠系膜较长和旋转不良的病例，因此其位置不能确定，膨胀和有压痛的肠袢可出现在任何象限。钡剂灌肠x线检查可证实结肠梗阻，但有引起肠穿孔之危险，除非绝对必要时最好不用。小肠扭结常发生在肠粘连病例里，临床表现与较窄性肠梗阻相同。肠扭结可用腹部x线平透或彩超检查明确诊断。

1.11 美克耳氏憩室炎

急性美克耳氏憩室炎可见于任何年龄。症状与急性阑尾炎很相似，但其压痛点及肌挛较靠近脐部。美克耳氏憩室炎也可引起肠穿孔、出血、可致肠套叠或肠梗阻，证状将随着并发症而异。例如肠穿孔可引起急性泛发性腹膜炎。出血可致大量便血。肠套叠可引起阵发性腹痛。此病的诊断多在手术过程中方能确诊。

1.12 肾或输尿管结石

肾或输尿管结石可引起骤然的剧烈腹痛。结石发生在右侧时常容易和急性阑尾炎相混淆。不过结石引起的较痛较阑尾炎疼痛剧烈，而且是阵发性较痛，疼痛常在侧腹部并连及腰部，有时向鼠蹊部和外放射。检查时可发现右侧腹部和肋脊角处有压痛和肌痉挛征象，并有叩击痛。其余腹部比较柔软。绝大多数病例无发烧症状。有血尿，显微镜检有大量红血球。大多数病例x线腹部平片可沿肾或输尿管有结石存在。进行B超机及彩超机检查，就更明显检出结石存在，得以确确诊。

1.13 肾盂肾炎及肾盂积脓

常在以往有尿路感染历史及腰痛，沿输尿管放射至腹股沟部。有时排出大量血尿及脓以后感觉轻快。腹部检查无明显阳性体征。腰部叩击痛阳性。此病镜检尿可见红血球和脓细胞。必要时进行膀胱镜与输尿管镜检查。

2 妇科疾病

2.1 急性盆腔炎

急性盆腔炎可引起急性下腹部疼痛，恶心呕吐、发烧。检查可发现下腹部有压痛和肌痉挛。白血球增多，有时应与急性阑尾炎鉴别。本病可有下列几点特征：①发病常在月经期间，刚刚月经以后，小产或分娩之后发病；②发烧及白血球增多，而腹部炎症刺激现象相对较轻；③压痛及肌痉挛位置低，而且两侧对称；④白带突然增多;⑤指检发现髂窝 两侧均有压痛，在移动子宫颈时可引起疼痛。以上五点可以助于鉴别诊断。

2.2 子宫外孕

输卵管妊娠常引起一侧下腹部疼痛或下坠感。。当发生妊娠输卵管破裂时可引起剧烈腹痛，恶心呕吐，甚至休克。疼痛可放射至上腹部，此时容易与其它外科急腹症相混淆。但是，此病患者常有多年不孕历史，如详细询问最近有停经史。并伴少量阴道流血。此外在检查时见下列特征：①由于大量内出血，患者面色苍白，甚至血压低有休克征象；.②血液表现贫血和中度白血球增多，体温往往正常或轻度增高；③一侧下腹部有明显压痛，但肌痉挛相对较轻;④.盆腔检查可发现子宫肿大如早期妊娠，移动子宫颈时可引起剧烈疼痛，在子宫旁或后窟窿可触及肿物；⑤青蛙试验显阳性、子宫后窟窿穿刺可获得暗血，则可证实宫外孕之诊断。

2.3 卵巢囊肿扭转

可以引起突然剧烈腹痛和呕吐。除非患者知道腹内肿物存在，否则既往史对本病诊断帮助不大。腹部检查可发现肿物伴有明显压痛。但囊肿较小须依赖盆腔检查以及双合诊才能查出囊肿存在。晚期病例有囊壁坏死时则有腹膜刺激征象。

2.4 滤泡或黄体囊肿破裂

本病常发生在20岁左右的青年女性，未婚者较多，发病时患者突然感觉左或右下腹部疼痛，并伴有恶心呕吐。检查时可发现患侧有局部压痛和肌痉挛。体温增高，白血球增多。发生在右侧时与急性阑尾炎很难鉴别。不过此病常发生在两次月经中期，即月经后第十五天左右时。盆腔检查可发现一侧子宫附件有明显压痛。此两点可有助于鉴别诊断。此病与急性阑尾炎比较究属少见，且本病亦常需手术治疗，因此不能确诊时仍以进行手术探查为宜。

3 内科疾病

3.1 急性胃肠炎

发病急，有饮食不调史，常恶心呕吐在先，继之以全腹阵发性绞痛和腹泻。检查腹部有压痛，但无限于一处，且无肌痉挛存在。患者除有脱水现象外，大便稀甚显水状，有时带有粘液或脓性分泌物。体温正常，白血球正常值。根据以上证状和检查不难确诊。

3.2 原发性腹膜炎

本病多发生于女孩子。多为链球菌或肺炎球菌感染，本病与继发性腹膜炎鉴别较困难。但一般来说其全身症状较明显，如发烧白血球显著增多。一般来说患此病者身体比较弱。这和外科一些急性泛发性腹膜炎有所不同。本病来自上呼吸道感染即血行感染，细菌自肠道透过肠壁而至腹腔感染，自子宫输卵管感染至腹腔。对本病首先是保守疗法，但有限局性脓肿形成或未能与继发性腹膜炎鉴别时，应进行剖腹探查。

3.3 过敏性紫癜

主要症状系由肠壁出血水肿而引起急性腹部绞痛，伴有恶心呕吐。如气短气喘。风疹等过敏反应症状以及紫癜或关节疼痛历史，则表示有此病的可能性。腹部常有局部肌痉挛及压痛。如限于右下腹部，应与急性阑尾炎鉴别。有的县级医院曾不只一次的将过敏性紫癜误诊为急性兰尾炎进行手术。本病有时与肠套叠难以鉴别。少数病例亦可引起真正之肠套叠并发症。但一般肠套叠多发生在年龄较小的幼儿。在诊断本病时应注意皮肤出现之紫癜，一般发生于四肢内侧。必要时可进行囊壁试验。可帮助诊断。

3.4 肠道蛔虫症

最普通者如蛔虫集聚成团可引起肠梗阻，除表现有肠梗阻外，在小儿患者，于腹部可能摸到索条状包块。此外，肠道蛔虫症有时可引起不定位的腹痛。腹部检查并无阳性所见。粪便标本可查出有蛔虫卵。胃肠x线钡剂造影响亦可发现蛔虫存在。通过观察其腹部索条状包块有时缩小或消失。本病并不难确诊。

3.5 冠状动脉疾患

冠状动脉硬化冠心病患者发病时有急性持续性胸骨后剧烈疼痛，可放射至左肩或颈部，常有虚脱现象。有时疼痛放射至上腹部，伴有局部压痛和肌痉挛，恶心呕吐。此时应与急性胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病穿孔或胰腺炎鉴别。在老年人或有动脉硬化的患者，突然发生剧烈上腹部疼痛并伴发恶性呕吐和休克现象时，应想到冠心病的可能性。心电图常在发病后数小时即可发生变化。如ST段上升成单相波，T波倒置。Q波出现等，此心电图应作为本病之主要鉴别诊断方法。

3.6 急性脊髓前角灰白质炎

本病在早期时可以引起发烧、呕吐腹泻，上呼吸道感染症状和肌肉疼痛，当腹部肌肉疼痛时很容易被误诊为急性腹部外科疾病。有的医院曾将此病误诊为急性腹部外科疾病进行手术。本病多发生于儿童，如详细检查可以发现其压痛区域不仅限于腹部，可能延及侧腹部及背部，甚至其它部位。如果对急性腹部外科疾病进行各项检查则无阳性所见，则明确鉴别诊断。如还怀疑时，应腰椎穿刺则有助于鉴别诊断。

总之，面对急腹症患者，必须从多方面考虑其可能性，并进行必要的各项检查，准确的鉴别诊断，及早明确诊断，给予正确及时的治疗。

总而言之，普外科医生必须精通急腹症的鉴别诊断。