宫颈上皮内瘤病变Ⅲ级63例临床治疗探讨

【摘 要】目的：探讨宫颈癌前病变CINⅢ级正确而适宜的治疗方案。方法：对2011年1月至2012年6月在我院诊疗的CINⅢ患者63例进行回顾性分析，均行子宫全切术或仅行宫颈冷刀锥切术。结果：其中行子宫全切术21例，术后病理报告CINⅢ15例，3例降级为CINⅠ-Ⅱ，1例为慢性宫颈炎，2例切缘阳性并升级为浸润癌Ⅰa期。42例行宫颈冷刀锥切术，术中快速冰冻及术后病理结果提示CINⅢ29例，降为CINⅠ-Ⅱ级7例，慢性宫颈炎伴HPV感染者6例，切缘均为阴性，术后均无复发。结论：全子宫切除术可作为宫颈CINⅢ级较理想的治疗方法，对于有生育要求及提高术后生活质量方面而言宫颈冷刀锥切术不失为一种最恰当、安全有效的治疗手段。二者术后均应加强定期严密随访，以防复发。

【关键词】宫颈上皮内瘤病变Ⅲ级；子宫全切术；冷刀锥切

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0575-02

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，CIN分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。近年来，年轻宫颈癌患者呈明显上升趋势，CINⅢ即宫颈重度不典型增生，包括原位癌，反映了宫颈癌发生发展中的连续发展过程[1]，也是宫颈癌防治的重要阶段，如何正确而适度的处理CINⅢ是妇产科临床工作的目标。子宫全切术和宫颈冷刀锥切术是治疗CINⅢ的两种常用方法，本文分析2011年9月至2012年6月在我院诊疗的CINⅢ患者63例，探讨CINⅢ的合理化、个性化治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料

2011年9月至2012年6月在我院妇科住院的63例CINⅢ患者，年龄27-70岁，平均38.3岁，其中≤30岁3例，31-40岁39例， >40岁21例，（已绝经6例），平均妊娠次数3.2次（0-10次），产次为平均2.5次（0-18次），本组未育者19例。临床症状阴道分泌物增多40例，接触性出血31 例，10例无任何症状，在体检时发现。妇科检查肉眼所见宫颈的改变： 12例轻度糜烂， 47例为中～重度糜烂， 4例宫颈表面光滑。住院前均经宫颈液基细胞学（TCT）、宫颈多点活检、阴道镜下活检证实为CINⅢ级，另行颈管诊刮者7例（阴道镜下疑为颈管腺癌，诊刮病理2例为原位癌及5例CINⅢ，手术式为子宫全切除），术后病理结果提示慢性炎症3例，CINⅡ-Ⅲ2例，原位癌2例。

1.2 方法

1.2.1子宫全切术指征：（1）、阴道镜下活检及术中快速冰冻结果提示原位癌。（2）、患者已近绝经期且无生育要求。（3）、CINⅢ患者强烈要求切除子宫。

1.2.2宫颈冷刀锥切术指征： （1） 可疑早期浸润癌及宫颈管病变。（2）未育患者（3） 复发的CINⅡ-Ⅲ患者。（4）子宫切除后恐影响到卵巢和宫颈的内分泌功能， 并导致患者生活质量下降者 ，要求保留生殖器完整。 （5） 细胞学检查与阴道镜检查及活检病理结果不符。

1.2.3宫颈冷刀锥切术方法：所有行宫颈冷刀锥切术（CKC）者42例，麻醉成功后，醋酸染色后切除病灶外0.3-0.5㎝，锥高延伸至颈管内1.5-2.5㎝，创面电凝止血，效果欠佳时宫颈两侧8字缝合，平均出血量35ml，术后颈管内填塞纱布。术后48小时取出，无术后出血发生。

1.2.4术后标本处理

所有手术后切除标本，宫颈均进行顺时针连续切片，即按12等份法，对可疑部位更应加强注意，锥切切缘无病变或呈炎症改变者为切缘阴性，锥切切缘见CINⅢ或与CINⅢ距离

1.2.5统计学分析方法：应用SPSS 13.0软件包进行处理，采用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1手术方式与预后 子宫全切术21例（其中阴式16例，经腹5例，6例已绝经），均先行宫颈冷刀锥切根据术中快速病理结果为参照，术后常规病理报告19例切缘阴性，包括CINⅢ15例，降级3例为CINⅠ-Ⅱ，1例为慢性宫颈炎，2例切缘阳性并升级为浸润癌Ⅰa期，改为广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后追加紫杉醇-卡铂方案化疗3个疗程。术后并密切随访至今均无复发。42例（其中未育19例，年龄30-40岁无绝经者8例）行宫颈锥切术，快速冰冻结果提示CINⅢ29例，CINⅠ-Ⅱ级7例，慢性宫颈炎伴HPV感染者6例。切缘均为阴性，术后并密切随访均无复发。

2.2术后随访 锥切术后1个月及6个月左右分别复查1次，了解创面愈合及颈管形成情况，以后每6-12个月复查1次，手术1年后，可1年复查1次，每次复查可以间隔6-12个月检测HPV-DNA，也可单独采用细胞学或者联合使用细胞学和阴道镜检查进行随访，间隔6个月。行宫颈细胞学检查，必要时辅以阴道镜检查及HPV检测。上述检查正常时为随访正常。子宫切除者术后1个月第1次复查，再术后半年随访1 次，以后每年1次随访。本组患者随访至2013年9月，随访时间8-32个月，中位随访时间14个月。

3 结论

3.1现状分析 宫颈上皮内瘤分Ⅲ级：Ⅰ级：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性保存。Ⅱ级：即中度不典型增生。上皮下2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。Ⅲ级：即重度不典型增生，包括原位癌。病变细胞几乎占据上皮下大于2/3或全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。

宫颈上皮内瘤病变Ⅲ（CINⅢ）是宫颈癌的癌前病变之一，它即宫颈重度不典型增生，包括宫颈原位癌，其发展为癌的危险性约为40-45%，演变时间一般为10-15年，所以宫颈癌前病变是完全可以早期预防，早期治愈的，关键在于这段时间的早期诊断和正确处理，以最大程度的减少术后并发症并提高患者的生活质量[3]。

3.2 宫颈冷刀锥切术在CIN Ⅲ中的治疗地位：

宫颈冷刀锥术切是诊断与治疗宫颈疾病的常用方法，它可以提高病理检验的准确性，因CIN Ⅲ呈多中心性病灶，点状活检取材组织少且层次较浅，极有可能遗漏病变，造成误诊漏治。宫颈锥切术则能提供大块的组织进行病检，能够明确病变程度， 有无浸润及浸润范围， 从而决定下一步处理方式。并且Spitzer 认为对95% C IN Ⅲ施行宫颈冷刀锥切术是合适的， 治愈率达97%，如锥切标本的边缘无残存病变， 则认为治疗已足够[4]。有文献报道， 阴道镜下活检的准确性达66～ 84%，本文分析了我院经活检最终诊断为CIN Ⅲ63例，于术后病理CIN Ⅲ44例比较，阴道镜下活检的准确性为63.5%，存在于文献统计范围内。

因此对CIN Ⅲ的治疗可依据年龄、生育要求、病变范围、病理级别、随访条件、术后生活质量要求等多方面综合考虑，做到个性化、人性化、准确化。本文分析了63例CIN Ⅲ患者的两种治疗方法并进行比较的结论是就手术方式而言，全子宫切除术可作为宫颈CINⅢ级的较理想的治疗方法，虽然近年来也有人主张对CIN Ⅲ患者采取以子宫全切术来取代宫颈锥切术，以防锥切术后复发可能，但由于子宫全切除后有可能影响到卵巢和宫颈的内分泌功能， 并导致患者术后生活质量下降，提前出现更年期症状和心理方面的影响。故作者认为对于45岁以下尚未绝经的CINⅢ患者且能确保术后严密随访的，均可根据冰冻结果尽可能的保留子宫。本文宫颈冷刀锥切术66.7%的病人是安全有效的，而且若能在阴道镜辅助下行宫颈冷刀锥切术将更大程度的提高手术的可行性，且Lioasy CA认为只要浸润深度< 3mm ， 且无血管、淋巴间隙、腺体受累， 都可用宫颈锥切进行治疗， 若边缘切净， 可不必附加其它治疗， 密切随诊即可[5]。年轻未育的CINⅢ者，宫颈冷刀锥切术是最合适的治疗方法。其对术后妊娠、分娩方式等的影响有报道30%左右的早产率，原因可能与宫颈机能不全有关，本文有待进一步随访、研究。

3.3 宫颈冷刀锥切术并发症的防治及随访的重要性

主要并发症为术后出血、宫颈管狭窄粘连，本组无术后出血发生，颈管狭窄4例，宫腔积血1例，均予以宫颈扩张和抗感染治疗恢复良好。故随访应首先了解月经是否通畅，宫颈管形成情况，避免术后并发症。由于CIN Ⅲ的发病年龄有年轻化趋势且与近年来性传播疾病的增加，尤其是宫颈人瘤病毒感染率增加、女性年龄的提前及的增加等有关。故更应加强早期筛查，有异常时及时行阴道镜检查及宫颈活检，确诊后适度治疗，密切随访。

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