结肠癌的治疗进展

【中图分类号】R735.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0106-01

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康。全世界结肠癌的发病率处于恶性肿瘤的第三位，每年约有 120 万例新增患者.并且随着生活水平的提高及饮食结构的改变，其发病率在持续上升。近10年来，随着科技发展，新药的研发上市，结肠癌的 5 年生存率逐步提高。目前，结肠癌的主要治疗模式是以手术为主，结合化疗、放疗的综合治疗方法。近几年来，一些分子靶向药物也崭露头角。本文主要对近几年来结肠癌的治疗进展做一综述。

1 手术方式改良和完善

1.1 完整结肠系膜切除术（CME）。

2009 年德国人 Hohenberger 等[1]提出全结肠系膜切除术或完整结肠系膜切除术（CME）。完整结肠系膜切除借鉴于全直肠系膜切除 （ TME） 理论，从胚胎发育解剖学角度指导手术，可增加清扫淋巴结的数量，不增加术后并发症发生率，可改善预后，降低局部复发率。完整结肠系膜切除的提出是对结肠癌手术理念的一种革新，有可能成为一种新的规范化手术。CME 是在直视下连续锐性分离，将脏层筋膜层从壁层分离，获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜，保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部。手术范围由肿瘤的位置和潜在淋巴转移模式确定.其主要技术要点[2]在于保证脏层筋膜完整的锐性游离、肠系膜根部淋巴结清扫、中央血管的高位结扎、联合脏器的扩大切除。Hohenberger 的研究也表明 CME 可最大限度的减少腹腔肿瘤播散和获得最大限度的区域淋巴结清除，从而获得更低的局部复发和更好的生存受益。其 5年局部复发率从 6.5%下降至3.6%，而癌症相关性生存率则由 82.1%增加到 89.1%[1]。2010 年 West 等进一步将英国利兹大学40 例按传统方法切除的结肠癌标本和 Hohenburger 等 49 例按 CME 方法切除的标本，从组织测量学和病理学方面进行研究，分析其手术质量，最后认为 Hohen-burger 等施行 CME 切除的标本更符合肿瘤学要求。

1.2 CME的适用范围

Hohenberger 等提出 CME 时强调 R0切除的重要性，在其研究中选择了Ⅰ～ Ⅲ期的结肠癌患者，剔除 IV 期和非 R0切除的患者。可见 CME 主要适用于Ⅰ-Ⅲ期的结肠癌患者。对于其中 T4期患者 CME 手术要求遵循整块切除的原则，行联合脏器切除至周围正常组织的，达到 R0切除。但对 T4期患者的预后，该研究没有特别阐述，有待进一步研究。

1.3 腹腔镜CME的可行性

Hohenberger 等施行CME 手术采用的是外侧入路，但鉴于内侧入路法在结肠癌手术中存在操作技术和临床结果方面的优势，2004 年欧洲内镜外科医师协会会议正式将内侧入路法确认为腹腔镜下各类结肠切除术的推荐径路，对于腹腔镜下 CME 的施行最好以内侧入路为佳，但增加了解剖胃结肠静脉干和结肠中动脉时的困难，有时盲目分离易造成出血，腹腔镜下止血困难。随着手术技术日益成熟与超声刀、ligasure 等的出现，腹膜、韧带、肠管边缘血管甚至是肠系膜血管的切割止血均可在超声刀或ligasure 下完成，减少了术中出血和手术难度，缩短了手术时间。手辅助腔镜技术的应用更使右半结肠切除得以安全实施[3]。

1.4 失去手术机会的结肠癌性梗阻患者的姑息治疗

1991年Dohmoto等首先报道结肠自膨胀金属支架（SEMS） 可用于失去手术机会的结肠癌性梗阻患者的姑息治疗。结肠 SEMS 用于缓解结肠癌性梗阻尤其是左半结肠梗阻，有着较高的成功率和有效性。Watt 等[4]进行了包括88项研究共1785例患者的回顾性分析，其中43% 患者为姑息治疗组，20% 患者为术前桥梁组，其余37% 行支架原因不清； 结果显示 SEMS 治疗的中位技术成功率为 96.2%，介于 66.6% 到100% 之间； 中位临床成功率为 92%，介于46%到100%之间。Sebastian 等[5]进行了包括 54 项研究共 1 198 例恶性结肠梗阻患者的回顾性分析，结果显示操作成功率为 91.9%，一期手术率为 78.1%。然而，迄今最大的一项比较结肠支架和手术治疗Ⅳ期左半结肠癌的多中心随机研究[6]由于支架治疗高的并发症发生率而提前终止。两组治疗的中位生存时间无显著性差异，但支架治疗组 11 项并发症远高于手术组 1 项并发症（ P< 0.001）。

2 结肠癌化疗方案的改良和完善

目前用于新辅助化疗的药物主要有5-Fu、奥沙利铂、伊立替康等药物。5-Fu主要作用原理是通过抑制胸腺嘧啶合成酶抑制肿瘤细胞DNA合成，醛氢叶酸可加强其作用。卡培他滨是5-Fu的前体药物，口服吸收后在体内转化为氟尿嘧啶。欧洲两个随机对照试验证实卡培他滨在新辅助治疗中的疗效与静脉注射5-Fu相同[7]。而且卡培他滨在药物的不良反应上较5-Fu有一定优势。奥沙利铂是铂的第3代衍生物，可以诱导结肠癌细胞的凋亡，并与5-Fu有协同作用。在朱艳虹等[8]的研究中，使用放疗联合奥沙利铂与卡培他滨治疗晚期直肠癌，19.7%的患者达到病理完全缓解，R0切除率达到100%。同时，奥沙利铂可以作为放疗的增敏剂。但目前有试验表明，新辅助治疗中使用氟尿嘧啶单药化疗联合放疗，和使用氟尿嘧啶联合奥沙利铂联合放疗的疗效并无明显差异，而后者不良反应更大。因而得出结论，认为奥沙利铂的治疗不适合与放疗同步进行。伊立替康是一种通过抑制拓扑异构酶发挥作用从而导致肿瘤细胞碎裂死亡。伊立替康在治疗对常规含奥沙利铂方案化疗失败的晚期转移性结直肠癌疗效较好，不良反应轻微，该方案总有效率（CR+PR）为37.5%（12/32）[9]。虽然伊立替康在术后结直肠癌化疗中有大量研究，但作为术前辅助治疗的研究并不多见。有研究显示伊立替康用于术前化疗与奥沙利铂的治疗效果很接近，Pozzo等[10]使用伊立替康/5-Fu/Lv对40例不可手术患者进行化疗，最终有13例（32.5%）获得完全手术切除，而有效率为47.5%。但是伊立替康作为新辅助化疗目前仍然缺乏大样本观察。近年来，出现了西妥昔单抗及贝伐单抗等分子靶向药物，并出现了分子靶向药物为基础的化疗方案并在临床实践中获得了较好的结果。在应用西妥昔单抗治疗晚期结直肠癌的研究中缓解率为28.85%[11]。而贝伐单抗联合IFL方案（伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）治疗进展期结直肠癌的有效率可达到40.0%[12]。在Val Cutsem等使用西妥昔单抗联合伊立替康的随机对照试验中，手术可切除率联合西妥昔单抗的方案较传统方案提高两倍以上。NCC指南2011版中明确指出贝伐单抗和西妥昔单抗可用于晚期及转移性结肠癌的一线化疗。

3 结肠癌的辅助放疗

放疗在国际上尚没有统一的标准方案。在美国多使用长程放疗，即总剂量45.0～50.4Gy，25～28次分割，共进行5周。在部分欧洲国家使用短程放疗方案：总剂量25Gy，5次分割，1周，放疗后1周内手术。我国抗癌协会大肠癌专业委员会推荐术前放疗使用20～25Gy/2～5周，放疗后3～4周手术[13]。

4 小结与展望

虽然目前对于 CME 应用的报道较少，但其作用已经在国内外相关回顾性研究中得到初步肯定，若有多中心随机对照试验研究的验证将能促进其长足发展。CME 手术的提出是对结肠癌手术理念的一种革新，有可能成为一种新的规范化手术。随着近年来结肠癌手术经验的积累、新的辅助治疗药物的出现以及方案选择的优化及分子靶向药物的开发及应用，为不同分期的结直肠癌提供了更有效的治疗的手段及方案.在结直肠肿瘤日益高发的环境下，新的治疗方法不断出现。新辅助治疗的快速进展，使的部分不可切除的肿瘤变为可切除肿瘤，使可切除肿瘤缩小了切除范围，进一步完善了结直肠癌的治疗体系，提高了肿瘤患者的生存率，并提高了患者的生存质量。而新辅助治疗在如何设计治疗方案，如何减轻放化疗的不良反应，及新辅助治疗后的手术时机上还需要进一步的研究。

参考文献

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