改良牙 合型总义齿推广的临床意义

改良型总义齿是相对解剖型总义齿而言。所谓的解剖型总义齿是指总义齿的人工后牙的面是解剖型的；而改良型总义齿的人工后牙的面不是解剖型的，而是经过了改良。改良型总义齿，对大多数口腔修复医师可能是陌生的；掌握并能正确应用改良型总义齿的医师在中国凤毛麟角。为什么需要推广改良型总义齿呢，看看中国总义齿的修复现状。

用来修复牙列缺失患者的义齿称为总义齿。总义齿修复后的效果如何，是否令患者满意，是否令自己满意，尤其当医师面对3、4类无牙患者［1］，是否还信心十足。实事求是的说，对牙槽骨吸收极重的4类无牙者，大多数医师都会望而却步，以各种理由把患者打发走。因为医师明白凭他们所掌握的理论和知识、以他们的经验和技术，很难给这样的患者提供一副不松、不痛、能正常进食的总义齿。在临床中，医师可能会碰到这样的情况：来找他镶总义齿的患者，手里可能攥着大把无法佩戴的总义齿。可见，患者经历了多次总义齿的修复失败，肯定也经历了多次失望。

如今，中国已步入了老龄化社会，无牙群体已达3000多万。随着社会的发展，人均寿命的延长，无牙患者的群体数量还会不断增加，无牙的时间还会延长。对无牙患者来说，他们还要在总义齿的帮助下，在牙槽嵴的吸收下，度过自己的余生。虽然近年来随着种植技术的发展，无牙患者似乎又有了新的希望，但高昂的种植费用，使中国的老百姓又望而却步；再加上无牙患者大多是高龄人群，好多人不具备种植适应证，希望对绝大多数无牙患者来说又破灭了。难道中国的这些3、4类尤其是4类无牙患者，就应该承受这样的不幸，眼看着别人吃饭津津有味，而自己却不能尝到食物的真正滋味。作为一名修复医师，面对这种状况，难道就只能袖手旁观，漠视不管么。应该积极地去探索、去寻找办法，去帮助这些患者幸福地生活。

幸运的是北京大学口腔医院的徐军教授，早就认识到这个问题。他在对这个问题进行了深入的思考和研究，在总结自己多年临床经验的同时借鉴国外优秀学者的成果，形成了自己的一整套改良型总义齿理论，给这些患者带来了新的希望。

为什么要对总义齿的型进行改良呢，解剖型总义齿又有哪些缺点呢，让我们来认真分析一下。

人体的生物学原则是解剖决定功能，功能影响解剖。天然牙的解剖条件是什么呢。天然牙有牙根和牙冠，牙根周围还有强大的牙周膜和牙槽骨为其提供支持。牙冠的尖、窝、沟、嵴的解剖形态，决定了它能有强大的咀嚼功能，但前提是有牙根、牙周膜、牙槽骨的支持。如果三者或者有其一遭到了破坏，天然牙就不能行使良好的咀嚼功能。无牙：没有牙根，没有牙周膜，有的甚至连仅剩的牙槽嵴都被吸收殆尽。在这样的条件下，还要把总义齿的人工牙面做的如天然牙一般，后果可想而知。当然，当无患者的牙槽骨条件较好时，牙槽骨还能承受解剖型人工牙给予的咬合力包括垂直力和侧向力，也能行使一定的咀嚼功能。但牙槽骨毕竟是骨，不是钢铁，当解剖型总义齿把过大的咬合力尤其是侧向力，施加于牙槽骨上时，结果只能是加速了牙槽骨的吸收速度。

总义齿与口腔组织的接触只不过是一个面的接触。当面有良好的曲度时能承受一定的侧向力，而当面近似平面时，有一点点的侧向力都可能导致总义齿的滑动。滑动的后果造成了软组织的压痛，义齿的松动，牙槽骨的吸收。

1929年，Gysi医师就明确指出：“作用于牙尖斜面上的垂直咬合力会产生水平向的冲击力，这会使牙齿移位并加速牙槽嵴的吸收”。而解剖型总义齿人工后牙的牙尖存在牙尖嵴等斜面，在咬合时，牙尖与斜面或斜面与斜面相对产生了侧向力，从而造成了义齿的不稳、松动或移位。这正是解剖型总义齿的缺点之一。

解剖型总义齿的另一个缺点是：由于后牙是解剖面，在正中关系位咬合时是尖窝广泛接触的牙尖交错。如果正中关系位一旦确立错误，则会使患者在正常咬合时上下义齿无法做到尖窝相对，从而造成义齿不稳，患者无法正常咀嚼。

凡是做过总义齿的医师都有一种体会，总义齿最难掌握的技术在于确定患者的正中关系位时的位记录即正中记录。因为许多患者是在非正常情况下过渡到无牙的，或佩戴不良总义齿多年，或牙列缺损后很长时间未修复，这直接带来的后果是他们已习惯于在非正中关系位进行咬合、咀嚼。总义齿修复的目标是让患者在正中关系位行使咀嚼功能。为达到上述目标，就要求医师在短时间内改变这部分患者的不良咀嚼习惯，短时间内就能确定患者的正中关系位，并让其在正中关系位咬合，以取得正中位记录，其难度可想而知。即使医师取得的正中位记录是正确的，患者戴上总义齿后，也不可能迅速改变原来的不良习惯，在新的关系位进行咀嚼。

正中关系位是患者的生理最适位，这一位置不应该由医师人为的为患者确定，而应该让患者自己去找到。

1983年，Ranfjord和Ash等人就提出，应该是“自由”的，在面的尖和窝内应有小平面，与小平面相对的是牙尖顶。

改良型总义齿克服了解剖型总义齿的缺点，在人工后牙的面去除了过多的尖嵴，提供了有高自由度的平面，使患者在每次咬合时，都是尖面或线面接触，保持了义齿的稳定，也就保证了义齿能行使正常的咀嚼功能。即使患者不在正中关系位咬合，也能保持义齿良好的稳定。由于没有了牙尖的锁结关系，患者能从非正中关系位自由滑回到正中关系位。时间久了，患者就能自己找到正中关系位，并能稳定的在正中关系位行使咀嚼功能。

改良型总义齿最常用的是线性和长正中，而长正中型总义齿是徐军教授提出的，具有中国知识产权的改良型总义齿。

线性总义齿的特点是：上后牙面为平面牙，下后牙为颊尖刃状牙。咬合时，下后牙的刃状颊尖，排列成一条直线咬合于上平面后牙的中心；下后牙的舌尖与平面距0.5mm形成台，上、下前牙切端间有0.5mm间隙。此改良型总义齿使后牙的咬合接触为一条线，接触面积非常小，使其咀嚼运动中无明显的侧向力，而且给咬合提供了很高的自由度。此总义齿适合于3、4类无牙患者［1］。

长正中型总义齿的特点是：贯通下第一前磨牙远中边缘嵴，贯通下第二前磨牙近远中边缘嵴，贯通下第一磨牙近中边缘嵴；取消下后牙颊舌尖三角嵴。自下第一前磨牙远中至下第一磨牙远中窝，下第二磨牙近中至远中窝形成近远中向的圆柱面的一部分；上前磨牙加高舌尖，上磨牙加高近中舌尖，降低上后牙颊尖三角嵴。此总义齿后牙的咬合接触为点面接触，也尽可能消除了侧向力，给咬合尤其是正中向的咬合提供了一定的自由度。此总义齿适合于2、3类无牙患者。

或许有人会问：“改良型总义齿的咀嚼效率如何”。苏辉、邓敏的研究结果表明，线性与解剖型两种总义齿固定咀嚼30秒及咀嚼至吞咽前的咀嚼效率之间的差异无统计学意义。李思雨、徐军、杨朝晖的研究结果表明，长正中型与解剖型总义齿的咀嚼效能之间无明显差异［2］。

改良型总义齿在给3、4类无牙患者修复时，有解剖型总义齿所无法比拟的优势。我亲眼看到许多无牙患者，在奔波多处，经历多次修复失败后，不远万里慕名找到徐军教授。在徐军教授的精心治疗下，患者戴上了改良型总义齿，获得了满意的咀嚼功能，高兴而归。遗憾的是，在中国，能使用改良型总义齿的医师极少。我是一名基层医院的口腔修复医师，作为科室主任，每年都有机会参加各种口腔技术交流，但我仍然对改良型总义齿知之甚少。若没能在北大口腔医院进修学习，我仍不知改良型为何物，何况基层的普通医师。可见改良型总义齿推广的欠缺。改良型总义齿的制作技术如印模技术、位关系确定技术等，与解剖型总义齿没什么差别，差别在于观念的改变，义齿人工后牙的改变，推广起来并不难，也容易被广大修复医师所掌握。

为关爱无牙老年人，改良型总义齿迫切需要在各口腔修复机构推广。

参考文献

1 徐军,等.总义齿与可摘局部义齿的设计.北京:中国大百科全书出版社,2005:7.

2 徐军,等.总义齿的接触-五种不同型的设计要点.北京:人民卫生出版社,2008:44.

3 李思雨,徐军,杨朝晖.长正中型总义齿咀嚼效能的研究.北京口腔医学,2008,16(3):153.