外固定架

作者：孟国林，刘建，胡蕴玉，袁志，高嘉铠，杨鹏

【摘要】 目的： 研究 外固定架结合有限内固定技术在胫骨远端粉碎骨折 治疗 中的效果， 分析 该技术的 应用 前景. 方法 ： 在2001?01/2006?10收治胫骨远端pilon患者中，有36例被收入本组. 首先采用有限切开内固定方法恢复胫骨远端关节面完整性，恢复小腿的对位对线，然后应用外固定架恢复骨折端的稳定性，对临床资料进行回顾 总结 . 结果： 全部患者均获得随访, 随访时间8～36 mo, 所有骨折均最终愈合，2例踝关节发生创伤性关节炎而行踝关节融合术，1例踝关节自行融合；6例发生针道感染；踝关节评分优良率达84％. 结论： 外固定架结合有限内固定技术是治疗合并软组织损伤的胫骨远端骨折的一种良好方法，手术创伤小，具有良好应用前景.

【关键词】 胫骨；pilon骨折；外固定架；内固定；有限

【abstract】 aim: to explore the effect of external fixators combined with limited internal fixation in the treatment of distal tibia pilon fracture and analyze its application prospect. methods: of the distal tibia fracture patients hospitalized from january 2001 to october 2006 in our hospital, 36 cases were included in the group. limited open reduction was applied firstly to recover articular integrity of distal tibia. the normal position and alignment of the leg was recovered secondly. then external fixator was applied to stabilize tibia fracture. clinical data were analyzed retrospectively. results: all the patients in the group were followed?up from 8 to 36 months. all the fractures were re?unioned finally. two cases underwent ankle fusion because of ankle traumatic arthritis and one healed by itself. infection of the needle holes was reported in 6 cases. the final score of the ankle with the excellent and satisfactory results reached 84%. conclusion: external fixator combined with limited internal fixation has little operation trauma. it is superior in the treatment of distal tibia fracture combined with soft tissue injury and has bright prospect.

【keywords】 tibia; pilon fracture; external fixator; internal fixation; limited

0 引言

小腿远端在解剖上为肌腱的通过区，缺少肌组织的覆盖，缺乏软组织保护的胫骨远端在受到外力作用后容易发生严重骨折，其中涉及胫骨踝关节面的又成为pilon骨折. 胫骨远端骨折发生骨折多同时伴有软组织不同程度的损伤，由于血液循环较差，导致该部分胫骨骨折后骨不连的发生率也较其他部位为高，预后欠佳. 因此，胫骨远端骨折如处理不当，未来可能造成较多并发症. 我科近年来在复杂胫骨远端骨折的治疗中选择性进行了外固定架－有限内固定技术治疗不同类型胫骨远端骨折，取得了一定效果.

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2001?01/2006?10收治的胫骨远端骨折患者36（男25，女11）例；年龄17～69（平均46.3）岁；开放性损伤21例（按照tscherne?gotzen软组织损伤分度，1度4例，2度13例，3度3例，4度1例），闭合性损伤15例（软组织分级：0度2例，1度4例，2度8例，3度1例）；外伤原因：高速 交通 肇事伤17例，高处坠落伤13例，跌倒伤6例，ao分型：a3：11例，b：7例，c：18例；合并其他部位骨折的患者11例；所有患者均合并腓骨骨折，均为急诊收住院治疗.

1.2 方法

1.2.1 手术时机

1.2.1.1 闭合性骨折 闭合性骨折软组织损伤2度的患者，因软组织损伤较重，患肢置于勃朗式架上太高，必要时给予跟骨牵引，同时给予消肿药物治疗，促进软组织条件改善和恢复，待软组织条件改善后再给与手术治疗. 软组织损伤分度0～1度的尽早手术治疗. 软组织损伤3度患者因损伤较重并多伴有血管损伤或骨筋膜间隙综合征，需尽早手术挽救肢体，同时给与骨折固定手术［1］.

1.2.1.2 开放性骨折 所有开放骨折均需急诊手术. 软组织损伤在3～4度的，因需急诊手术挽救肢体，同时给与骨折固定.

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 麻醉方法 合并下肢以外部位骨折的给予全麻；合并下肢其他部位骨折或单纯胫骨远端骨折的给予硬膜外或联合麻醉.

1.2.2.2 手术方法 患者多采用仰卧位. ①恢复关节面的平整和完整：根据累计胫骨远端关节面主要骨块的位置，选择踝关节前侧入路或后外侧入路. 切口长度以能显示观察关节面的恢复程度即可. 切开皮肤和皮下组织，于胫骨前缘切开骨膜，骨膜下分离、暴露出胫骨远端关节，直视下将主要骨块复位，临时克氏针或导针将主要骨块固定，经c臂x光机透视无误后改用松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定（在某些骨折线简单的患者也可使用可吸收螺钉）. ②恢复下肢对位和对线：取腓骨外侧切口，显露腓骨骨折端，在牵引恢复下肢力线情况下，将腓骨复位，安装1/3环状钢板内固定. ③安装外固定架稳定骨折：于骨折近端垂直胫骨前内侧面纵向安装间距合适的两枚半针，于骨折远端、胫骨远侧关节面的近端（a型骨折）平行膝关节平面安装两枚交叉直径3.0 mm克氏针，并安装全环或半环，或于跟骨安装横行直径3.0 mm克氏针，平行此针从第1～5跖骨中、远1/3处横行穿过一克氏针，两者间安装具有螺纹加压功能的连接杆牢固固定（pilon骨折）；安装单臂外固定架时，可于跟骨和跗骨各安装一枚半针平行于胫骨近端的半针，骨折远、近端半针间安装的单臂连接杆均具有纵向加压功能.

1.2.2.3 术后处理 对于没有外固定限制踝关节活动的患者，术后3 d开始主动加强踝关节的活动. 外固定架限制踝关节活动的术后45 d松限制螺钉，进行踝关节主动活动. 术后3 mo开始部分负重下地活动，逐渐增加负重. 注意针道护理.

2 结果

2.1 闭合骨折软组织损伤程度分级和术前处理时间 本组15例闭合骨折患者中13例有不同程度软组织损伤. 为避免软组织损伤可能导致的手术失败，8例软组织损伤2度的患者均给予抬高患肢、脱水药物治疗，患肢跟骨牵引. 8例患者软组织恢复期为4～17 d，平均为7 d.

2.2 随访 本组36患者均获得随访，随访时间8～36（平均17）mo. a3型11例患者骨折均采用组合式外固定架固定，全部获得骨折愈合. pilon骨折中16例安装了组合式外固定架外固定，3例患者发生骨折延迟愈合，给与骨折端纵向加压，完全负重锻炼后骨折愈合. 9例pilon骨折患者给与单臂外固定架固定，2例发生骨折延迟愈合，同样给与纵向加压、完全负重锻炼后骨折愈合. 2例pilon骨折患者因踝关节出现创伤性关节炎行融合术治疗；1例严重c3.3型骨折患者合并有距骨关节软骨剥脱，在外固定架固定期间踝关节自行融合. 本组患者有6例因护理不善出现针道感染，针道周围软组织红肿、脓性分泌物自针道排出，4例患者伴有发热. 上述患者均给与静脉滴注抗生素、加强针道护理和理疗等措施痊愈.

2.3 踝关节主观评分 本组36名患者中有25例为pilon骨折. 根据美国骨科协会足踝外科分会(aofas)提出的踝关节主观评分标准对25例患者进行了评分［2］，其中优13例（52％），良8例（32％），差4例（16％）.

2.4 典型病例 男，46岁，主因车祸致右胫骨远端骨折（43－b1.2，图1），软组织损伤2度，入院后给予抬高患肢、支具外固定和脱水等 治疗 ，软组织条件改善后给予右小腿前外侧辅助切口有限切开，将胫骨远端解剖复位、可吸收螺钉（两枚）垂直骨折线固定、组合式外固定架外固定等治疗（图2），术后随访1 a，骨折愈合（图3），患肢功能恢复良好，右踝关节aofas评分92分.

图1 骨折术前（略）

图2 术后x光片（略）

图3 术后骨折愈合良好（略）

3 讨论

胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干骺端周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖，在外力作用下软组织的缓冲空间非常有限而容易造成骨折和软组织的损伤. 低能量损伤所致骨折类型简单，软组织挫伤轻；高能量损伤常引起关节内复杂骨折、干骺端压缩、粉碎和骨缺损. 在外翻剪力作用下还常合并腓骨的骨折［3］. 胫骨远端骨折伴发的软组织损伤的程度直接 影响 手术方式的选择. 在软组织损伤的情况下，使用钢板进行内固定时可能存在以下 问题 ：①软组织肿胀控制不好的情况下，一旦进行开放复位、钢板内固定术，由于钢板的占位、软组织张力高，可能导致伤口无法缝合，勉强张力缝合又可能导致皮缘的坏死；②胫骨远端骨质软组织覆盖本身较差，外伤使骨折端血运破坏，开放复位、钢板内固定软组织剥离范围广泛，进一步破坏了残留的一点血运，加重了局部血运恶化，容易导致骨折延迟愈合或骨不连的发生；③当发生骨折延迟愈合时，为增加骨折端应力刺激而进行完全负重锻炼时钢板能产生应力遮挡作用. 尽管胫骨远端骨折开放复位能获得更满意的对位、对线和关节功能恢复，钢板内固定使骨折端更加稳定而有利于骨折的愈合，但上述缺点限制了该技术在伴有软组织损伤的复杂胫骨远端骨折中的 应用 ［4］. 对于涉及关节面的pilon骨折，手术的核心 内容 是最大限度恢复胫骨远端关节面的完整性以挽救踝关节的功能. 外固定架复合有限内固定技术在尽量不破坏现有血运的同时，采用有限切开的 方法 整复影响关节面平整的骨折移位，并给与牢固固定，最大限度地恢复了胫骨远端关节面的完整性. 同时手术时间短，骨折端的固定不是绝对固定，而是弹性固定，比较符合生物学固定的理念. 当出现骨折延迟愈合时，可以通过外固定架连接杆的纵向加压功能和完全负重锻炼来增加骨折端的应力刺激，促进骨折的愈合. 因此外固定结合有限内固定技术对于伴有一定程度软组织损伤的胫骨远端骨折具有一定的优势.

关于是否进行腓骨的内固定和固定顺序问题，国内外多数报道认为应第一步进行腓骨的固定以恢复下肢的力线和长度，然后进行外固定的安装［5］. 我们认为，对于未影响关节面的a型胫骨远端骨折，手术的主要目标是恢复下肢良好的对位和对线；当胫骨骨折无明显旋转移位或有旋转移位但腓骨简单骨折，腓骨可接近解剖复位而基本纠正胫骨远端的旋转移位时，可首先进行腓骨骨折的开放复位内固定，这有助于恢复下肢的长度和力线；否则仍应首先恢复胫骨远端的旋转移位再考虑是否进行腓骨的开放复位内固定术. 而对于涉及关节面的pilon骨折，手术的核心内容是最大限度恢复胫骨远端关节面的完整性以挽救踝关节的功能，因此应首先进行有限开放和内固定以恢复关节面的完整性，然后再考虑是否进行腓骨的内固定问题.

在pilon骨折治疗过程中，为保护踝关节的功能［6］，外固定架固定时应最大限度避免长期固定踝关节. 踝关节固定时间过长将导致踝关节的僵硬和功能障碍. 对于a型骨折，骨折远端的交叉克氏针距离胫骨踝关节面和骨折端的距离均不应该少于1 cm，否则会影响骨折固定的效果或影响踝关节的功能. 对于骨折块较完整的pilon骨折仍可使用不跨关节的外固定以尽早进行踝关节的功能锻炼. 干骺端粉碎移位较重的pilon骨折，通过踝关节近端的交叉针不能有效固定骨折，因此必须进行跨关节的外固定，但应争取安装使用以踝关节冠状旋转轴为轴心的具有旋转轴的外固定架，经过短期跨关节固定，使胫骨远端骨折纤维愈合后可以松开固定的旋转轴，使踝关节尽早恢复主动功能锻炼.

外固定架结合有限内固定技术的主要缺点是针道护理不当可能导致的软组织感染. 本组就有6例患者出现了不同程度的软组织感染. 因此，患者出院前应详细向患者及家属说明针道护理的方法，每日用酒精棉球将针道口的分泌物清理干净3～4次；避免用不洁纱布缠绕固定针根部的现象；患者可戴架进行淋浴，淋浴结束后电吹风将针道周围吹干，并用酒精棉球擦拭保持清洁. 一旦具有出现红、肿、热、痛等炎症表现时应及时到 医院 治疗.

【 参考 文献 】

［1］俞光荣，汪 文. pilon骨折治疗方法的选择和疗效 分析 ［j］. 中华骨科杂志，2007，27：149-155.

［2］kitaoka hb，alexander ij，adelaar rs，et al. clinical rating systems for the ankle?hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes［j］. foot ankle int, 1994, 15:349-353.

［3］topliss cj， jackson m， atkins rm. anatomy of pilon fractures of the distal tibia［j］. j bone joint surg (br)，2005，87:692-697.

［4］koulouvaris p, stafylas k, mitsionis g, et al. long?term results of various therapy concepts in severe pilon fractures［j］. arch orthop trauma surg, 2007, 27:313-320.

［5］魏万福，辛景义，张铁良. 外固定器结合有限内固定治疗胫骨远端骨折［j］.