异位妊娠的发病率及诊断进展

我院目前收治的异位妊娠病例较10年前成倍增加，随着B超的广泛应用、血β-HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80％的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断，在异位妊娠中输卵管妊娠占95%～98％，故应重点关注输卵管妊娠。

异位妊娠发病率增加的原因

感染因素：①国内20世纪80年代后期女性盆腔炎症发病率明显升高，导致了输卵管妊娠发病率的升高，阴道菌群的多微生物动态平衡被破坏，优势致病菌种异常繁殖，沿黏膜面上行，并可通过血管、淋巴管或周围组织直接扩散达输卵管和盆腔内组织，致输卵管急、慢性炎症，形成输卵管粘连、封闭、扭曲、狭窄、蠕动减弱或僵硬，管内纤毛细胞与黏膜分离和纤毛定向摆动紊乱，均可不同程度地影响精卵的遇合、输送。②20世纪90年代后性传播疾病在国内成为高发病，其中淋菌性盆腔炎和沙眼衣原体性输卵管炎引起的盆腔广泛粘连，被认为是近年输卵管妊娠发病率大幅度增加的重要原因。③结核性输卵管炎近年发病率已明显下降，但一旦感染，常可致原发不孕及输卵管妊娠。④多种病原菌引起宫内膜炎症、粘连、内膜缺失，干扰孕卵着床而致孕卵异位着床。

盆腔和腹腔手术：多种盆、腹腔手术均可引起粘连，改变了输卵管的解剖和生理而导致孕卵游走异常，形成输卵管妊娠。①输卵管手术：输卵管妊娠时不论是开腹手术或腹腔镜下的保守性手术治疗后，再次发生输卵管妊娠者占8%~15％，最高达40．5％，输卵管结扎术后的复通手术、输卵管-盆腔脏器分离粘连术、输卵管整形术、输卵管通液及子宫输卵管造影术、保守性输卵管妊娠手术和对其的期待治疗增多，也都是输卵管妊娠的综合病因。②其他妇产科手术：近年来剖宫产率明显上升，人工流产和药物流产后清宫术在年轻未生育女性中比例增加，其他如子宫肌瘤挖除术、宫腔镜手术、卵巢囊肿剥除术等，均可引起子宫内膜损伤和炎症，不利于孕卵着床，成为输卵管妊娠的综合病因。③外科手术：凡可引起盆腔粘连的外科手术、阑尾炎、肠梗阻或脏器穿孔出血手术，均因增加盆腔炎及粘连而增加输卵管妊娠的几率。

应用多种辅助生育技术者，异位妊娠发生率增多，尤其多见输卵管妊娠，与其改变输卵管功能及胚胎错放有关。子宫内膜异位症使宫腔内解剖结构改变和微环境改变，干扰排卵、受精、改变黄体功能、输卵管运动障碍、子宫内膜与受精卵发育不同步等多种原因造成不孕，并增加输卵管妊娠发生率。

其他因素，如不孕、盆腔肿瘤、吸烟、胚胎发育异常、输卵管发育异常、精神因素等，均可造成输卵管妊娠。

异位妊娠的诊断

临床诊断：临床上异位妊娠流产或破裂出现腹腔内出血，症状及体征典型时诊断多无困难，但目前临床上更常见的是早期异位妊娠未发生流产及破裂患者，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位，故早期异位妊娠主要依据辅助检查确诊。

辅助诊断：

(1)B型超声诊断：超声诊断最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内、宫外复合妊娠很罕见，据报道仅约1/30 000，异位妊娠超声图像为位于宫旁的孕囊。

(2)血β-HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7~10天开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌增加较快，约1.7天增加l倍，第4~10周约3天增加1倍，孕5周时血HCG达1000mIU／ml以上，孕8~10周达高峰，动态观察血HCG水平，2天至少增加66％以上，异位妊娠血HCG水平低，倍增时间延长3~8天，平均7天，但HCG水平较低，或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。

血HCG测定结合超声检查可提高异位妊娠的诊断率，阴道超声对异位妊娠包块的辨别能力高于腹部超声，且于孕5周时即可见到妊娠囊。腹部超声见到孕囊时，血HCG应高于6500mIU／ml；阴道超声见到孕囊时，血HCG应高于2000mIU／ml，若血β-HCG高于6500mIU／ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔，而血β-HCG持续低于2000mIU／ml，均应考虑有异位妊娠的可能。彩色超声提示子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能。

(3)诊断性刮宫：诊断性刮宫的目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差，HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异位妊娠，和异位妊娠很相似，容易误诊为异位妊娠，所以对血HCG水平低于2000mIU／ml、有终止妊娠要求的可疑异位妊娠患者，应行诊断性刮宫。刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛，可诊断为宫内妊娠；若刮出物仅见蜕膜而未见到绒毛组织，刮宫第2日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。

(4)阴道后穹隆或腹腔穿刺：在尚无法进行超声检查的医院，对疑有腹腔内出血的患者，仍常利用阴道后穹隆或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠。

(5)孕酮测定：异位妊娠时孕酮水平偏低，且与血HCG水平无相关性，血清孕酮的半衰期仅10分钟，因此，测得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异位妊娠或指导治疗均有明显的价值。现在，在一些发达国家，孕酮测定已被列为监测包括异位妊娠在内异常妊娠的常规检查。

综合诊断：单独使用上述任一指标，诊断异位妊娠均不够准确，临床上常将上述各项指标综合起来诊断异位妊娠。

腹腔镜诊断：是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性达99％，现在腹腔镜手术已融诊断与治疗为一体，腹腔镜已普遍用于治疗异位妊娠，但因其费用高且为一种有创性检查，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案。

由于诊断技术的提高和广泛应用，使异位妊娠能得到早期诊断和及时处理，死亡率已显著下降。

参考文献

1 Slegler AM．Wang CF．Westof Manag em ent of unruptured tubalpregnancy．Obstet．Gynecol Surgery，1981，36(1)：599．