胃十二指肠溃疡急性穿孔56例手术治疗体会

摘 要 目的：探讨胃十二指肠穿孔的病因及手术治疗效果。方法：对56例胃十二指肠溃疡穿孔的临床资料进行回顾分析。结果：本组无死亡，术后未发现近远期并发症发生。结论：及时诊断胃十二指肠溃疡穿孔是关键，手术治疗后结合药物治疗是胃十二指肠溃疡穿孔后的有效方法。

关键词 胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔修补 胃大部切除术 诊断

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.025

胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病患者的严重并发症之一，此病发病急，变化快，如不及时有效的处理可导致弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克甚至死亡。1994年10月～2004年10月手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔患者56例效果满意。

资料与方法

一般资料：本组共56例，其中男48例，女8例，年龄21～76岁，平均42.6岁。术前有明显节律性上腹痛等溃疡病史50例，无明显溃疡病史6例，空腹穿孔20例，餐后穿孔36例，穿孔时间最短2小时，最长50小时；术前经X线检查及腹腔穿刺诊断为胃十二指肠溃疡穿孔，56例均行术前准备急诊手术治疗，其中穿孔修补术47例，胃大部切除术9例。穿孔部位：十二指肠球部溃疡穿孔42例，其中前壁37例，侧壁3例，后壁2例；胃溃疡穿孔14例，均为小弯侧穿孔，穿孔直径最小2mm，最大9mm。

本组56例均有不同程度上腹部疼痛，体检发现腹肌紧张，呈板状腹32例，X线检查膈下游离气体36例，伴感染中毒性休克2例，腹腔穿刺阳性30例，术前明确诊断50例(89.2%)，误诊为急性胆囊炎2例，胆囊穿孔3例，急性坏死性胰腺炎1例。

治疗方法：本组56例完善术前准备后均行剖腹探查术，对穿孔时间短(不超过8小时)腹腔污染较轻者行胃大部切除术；对穿孔时间长，全身状况差，年龄偏大，腹腔污染严重，局部水肿严重者行穿孔修补术47例，修补穿孔均使用非吸收丝线U字缝合穿孔处，邻近大网膜覆盖，大量生理盐水冲洗腹腔之后用0.5%甲硝唑液200ml冲洗，在小网膜孔处及盆腔底部放置橡皮管充分引流，关腹时冲洗切口，术后均行禁食水、胃肠减压、营养支持、抗感染等治疗。

结 果

56例患者无死亡病例，伤口愈合好，并发肺感染1例，感染中毒性休克2例，经积极治疗均痊愈出院。住院时间为10～28天。

讨 论

病因：胃十二指肠溃疡穿孔病因根据文献报道，可能与饱食、过度疲劳及情绪紧张等因素有关。由于饱食可刺激胃泌素的大量分泌，而自主神经功能紊乱，既能造成胃黏膜的缺血，又能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，这些因素作用于原已存在黏膜血供不足或细胞更新异常的溃疡面时，使溃疡病变加深加重而引起穿孔[1]。此外十二指肠球部肠壁较薄，血供主要来自上下缘及后壁的血管，所以急性穿孔多发生于前壁溃疡。本组十二指肠球部溃疡穿孔42例，其中前壁37例，侧壁3例，后壁2例，与文献报道结论是一致的。

诊断：早期正确诊断是提高治愈率的关键。对典型的胃十二指肠溃疡急性穿孔一般诊断并不难，多数患者既往有溃疡病史，发病突然，剑突下疼痛很快向全腹扩散，体格检查有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，X线检查可见膈下游离气体，腹穿阳性即可确诊，后二者为胃十二指肠溃疡穿孔的主要和重要的诊断依据。本组术前确诊50例(89.2%)，误诊6例(10.8%)。误诊原因可能为一些患者溃疡病史不典型且穿孔较小，或穿孔后很快被大网膜填塞或被食物残渣堵塞，空气、胃液、食物残渣不易进入腹腔，腹部体征不明显，进入气体少，腹部透视不易发现游离气体有关[2]。此外老年人由于反应较迟钝，对疼痛敏感性差，再加之腹肌萎缩对炎症应急反应迟钝，腹痛及腹膜刺激征不明显，白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症状况，表现出症状、体征与实际病情不符，是导致误诊的主要原因[3]。因此，对发病时间短，腹部透视为发现膈下游离气体者不要轻易排除胃十二指肠溃疡穿孔，应密切观察病情，复查腹部X线检查和腹穿可以提高确诊率。

治疗：目前治疗胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗是主要措施，胃十二指肠溃疡穿孔对患者生命构成威胁的是穿孔引起的继发性腹膜炎，而不是溃疡本身，故在治疗上优先处理腹膜炎和关闭穿孔。胃十二指肠溃疡穿孔原则上强调诊断明确的应尽快尽早手术，因为可以减少腹腔内的感染，减少中毒性休克的发生，从而减少并发症，降低死亡率。本组根据穿孔时间及腹腔污染状况行穿孔修补术47例(83.9%)，胃大部切除术9例(16.1%)，取得较好的效果。因此得出：①对25～50岁患者的胃十二指肠溃疡穿孔，全身状况好，穿孔时间短，腹腔污染轻者行胃大部切除术；②对穿孔时间长，腹腔污染重，全身状况差，穿孔周围组织水肿严重者，应行穿孔修补术；③对老年人的急性穿孔，位于幽门前或近幽门的胃十二指肠溃疡穿孔，幽门梗阻、出血者，病史较长者，疑有恶变的胃溃疡，一旦确诊应尽早手术[4]，年龄大，并发症多并不是手术禁忌证，要在充分注意并发症的同时，如全身状况许可，力争做较为彻底的胃大部切除术，以达到一次性根治的目的。文献提出胃十二指肠溃疡穿孔行急诊胃大部切除术不同于择期手术，因炎症渗出和毒性吸收，存在一定程度的水电解质紊乱和酸中毒[5]，故术前要纠正水电及酸碱平衡紊乱，术中应尽快清除腹腔内的积液，减少毒性物质的吸收，腹腔放置引流管充分引流，以提高手术疗效。

参考文献

1 莫淘.十二指肠溃疡穿孔48例临床分析［J］.腹部外科,2003,16(1):38-39.

2 刘平静,成明传,等.胃十二指肠溃疡穿孔32例手术治疗分析［J］.淮海医药,2003,21(4):299-300.

3 洪云,谢志荣,等.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗：附89例报告［J］.中国普通外科杂志,2003,12(7):494-496.

4 王维东,阎波.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔64例临床分析［J］.中国实用外科杂志,1999,19:266.

5 陶彦杰.急诊胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔［J］.中国普通外科杂志,2003,12(7):497-499.