58例难治性鼻出血临床特点及治疗

关键词:鼻出血;内窥镜检查;电凝法

中图分类号: R765.23 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0922-02

难治性鼻出血亦称顽固性鼻出血或严重鼻出血,常规鼻内镜检查未发现出血点,并经规范的鼻 腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血称之为难治性鼻出血[1]。我科2001年1月至2008年4月收治58例难治性鼻出血患者, 现对其临床特点进行 总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

58例中,男30例,女28例;年龄 11~75岁,平均55岁。入院前经 3 次以上后鼻孔及鼻腔填塞止血者 12例,填塞2次者38例,填塞1次者8例;同时行输液、 止血等治疗均未能控制出血,入院时仍有间断性的鼻腔、口咽部渗血。经鼻内镜查找 出血点,58例患者的出血部位分布见表1。引起出血的主要原因见表2。

1.2 方法

检查患者出血的全身原因,积极治疗全身原发病 如高血压、凝血功能障碍 、鼻中隔曲、肿瘤等,而运用鼻内镜下找到出血点患者50例,在鼻内窥镜下应用电刀电凝 止血,其中10例行中下鼻甲骨折后找到出血点。3例嗅裂鼻中隔区行明胶海绵堵塞,1例出 血较剧者在出血点局部用碘仿纱条压迫,一般2~3d后取出填塞物。

2 结果

1次治愈52例(90%),其中2例肿瘤患者通过手术切除肿瘤而治愈。随访1~3月无复发。6例患者(外伤2例,放疗后2例,伴有凝血功能和高血压2例)术后2~4周 再次出现出血和渗血现象。随访3月至1年,5例再次出现出血,均为老年高 血压患者。

3 讨论

笔者应用鼻内镜查找出血点发现,鼻出血常见部位依次为:①嗅裂鼻中隔部19例(32.8 %), 全部位于中鼻甲对应之中隔处。②中鼻道内部16例(27.6%)。③下鼻道顶 部9例(15.5%),尤其易发生于穹隆顶部中后1/3交界处。对于难治性鼻出血,以往 多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的 Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部[2 ,3], 这种沿用已久的观念实际上并非正确,目前已引起一些学者的注意[4]。本组58 例患者中 ,仅鼻咽静脉丛部5例8.6%(5/58)、鼻中隔后部4例6.9%(4/58)发生在上述部位。中 鼻道血液供应来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉,而嗅裂 区则来源于筛前动脉。出血容 易发生在这些区域,可能与其局部结构有关,一方面这些解剖部位多呈直角弯曲状,受鼻腔 空气层流压力刺激明显;另一方面血管在弯折部位,承受的血流冲击压力较大。以往这些 部位之所以未引起注意,主要是位置隐蔽、深在,如果不将中、下鼻甲作相应的骨折移位, 即使应用鼻内镜 亦很难窥及出血点。另外受传统观念的影响,如果遇到反复鼻腔填塞失败 的病例,即归结于 Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部的出血,而忽略了真正的出血部 位。

鼻出血原因依次为高血压 22例(37.9 %)、鼻腔术后9例(15.5%)、鼻中隔偏 曲6例(10.3%)。高血压是引起难治性鼻出血最重要的原因,在 50岁以上则以高血压 患者出血比例高达51.6%,所以对于50岁以上患者更需注意,只有血 压在正常范围内(140/90mmHg),难治性鼻出血才能治愈。随着近年来鼻内镜等手术的广 泛开展,其鼻腔术后出血也占相当大的比例,鼻腔术后9例(15.5%)需行鼻内 镜修正手术。另外鼻中隔偏曲引起鼻腔解剖结构异常也是引起难治性鼻出血的重要原因,在 本组病例中鼻中隔偏曲占到相当的比例,6例(10.3%)需行鼻中隔矫正手术。还有 凝血功能障和肿瘤的患者也占有相当的比例,均需处理原发病才能治愈难治性鼻出血。故治 疗鼻出血的原发病是治疗难治性鼻出血的基础。

在治疗难治性鼻出血过程中,在积极处理治疗原发病同时,经鼻内镜探明出血部位,并 对破裂血管进行直接电凝或压迫,这是治愈鼻出血的根本保证[4]。电凝止血适 用于大多数鼻出血患者。大多数病例1次治愈50例,随访1~3月无复发。国内外在 鼻内镜下治疗鼻出血也有许多报道[5]。鼻内镜用于治疗鼻出血具有以下优点: ① 便于寻找 出血点。②找到出血部位后,可在直视下通电凝予以准确止血,可避免不必要的鼻孔填塞 。③该技术尤其适用于并发高血压、血管疾病及血液病等患者鼻出血的治疗。另外对个别出 血较多的动脉出血选择结扎或栓塞供区血管后治愈。有些报道认为这种方法对治疗动 脉破裂出血较为有效且不易反复[6,7],笔者在治疗过程中也取得了较好的效果。

参考文献:

[1] 杨大章,程靖宁.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉 头颈外科杂志,2005,40(5):5.

[2] 王忠植,张小伯.耳鼻咽喉科治疗学[M].北京:北京医科大学中国协 和医科大学联合出版社,1997:439-443.

[3] 徐源.355例鼻出血病因和出血部位分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1 992,(6):42-43.

[4] 颜永毅,许荣,封新荣,等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:383.

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(收稿日期: 2009-04-20)