肺栓塞致心跳呼吸骤停溶栓成功2例

例1 男，52岁，因左股骨骨干骨折行手术钢板固定。术中顺利，于缝皮时，患者突发心跳呼吸骤停，立即行气管插管人工呼吸、胸外心脏按压。数分钟后心跳、自主呼吸恢复，但血压为50/0mmHg。在不间断心肺复苏的同时将病人转入ICU，继续行心肺复苏，给予多巴胺、间羟胺升压药静点。收缩压最高升至70mmHg、舒张压始终为0。心跳呼吸恢复又停止反复3次。因患者平素健康，否认高血压、冠心病史。结合患者术前患肢固定、肿胀明显，考虑肺栓塞可能性大。紧急行床旁心脏超声检查，示右心室扩张，右室流出道直径40mm、右室内径26mm，肺动脉压5.8kPa。经患者家属同意，决定予溶栓治疗。用尿激酶12万U、盐水200ml持续泵入，20min后血压逐渐升至90/50mmHg。1.5h12万U尿激酶泵完，血压稳定在100/70mmHg，未再发生心跳呼吸停止。

例2女，46岁，于晨起床活动时，突发晕厥，被急救车送来我院。当时心跳呼吸已停止。立即建立人工气道，呼吸机辅助通气、胸外心脏按压。常规心肺复苏20min无效。询问病史，患者半个月前因下肢深静脉血栓，在我院血管外科行局部溶栓治疗。症状缓解后出院。否认高血压、心脏病史。考虑肺栓塞致心跳呼吸骤停。取得患者家属同意，立即予尿激酶120万U、盐水100ml静点，同时继续人工心肺复苏。15min后恢复自主心跳，予升压药静点，血压逐渐回升。1h内溶栓药静点完毕，患者血压平稳，心肺复苏成功。

讨论：肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是一常见病，且病残率和病死率均很高，越来越受到重视。统计资料表明[1]，急性PTE中约11%死于发病后1h以内。如按肺栓塞诊断标准确诊后再溶栓治疗，绝大部分患者得不到有效治疗。因此，在第二届全国肺栓塞―深静脉血栓形成学术会议中提出：症状出现后1h发生猝死的PTE患者，若经过常规心肺复苏效果不理想，而且在临床上往往难以判定心跳骤停的原因，病情不允许做确诊的相关检查，可以在征得家属知情同意的情况下行紧急溶栓治疗。例1患者因发生在手术当中，虽然考虑到肺栓塞，但为了谨慎起见，还是等心脏超声检查证实后才给予溶栓治疗。期间耽搁1个多小时，尽管心肺复苏成功。因此，前反复心跳呼吸停止、血压偏低、导致乏氧性脑病。例2病人因有明确下肢深静脉血栓史，在心肺复苏的同时果断地给予溶栓治疗取得满意的效果。我们从中体会到：（1）提高肺栓塞致辞心跳呼吸骤停的认识。（2）原因不明的心跳呼吸骤停病人经常规心肺复苏效果不理想，尤其有静脉血栓栓塞症高危因素的病人应不失时机地给予溶栓治疗。（3）肺栓塞好病率高的科室、急诊室应常规准备溶洞栓药物。（4）溶栓治疗前一定要征得患者家属知情同意。（5）对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法为：1机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；2药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。