冠状动脉旁路移植术治疗老年冠心病比较

作者：林 青，秦 巍，武 猛，郝建潮，张春风

【摘要】 目的 总结70岁以上患者非体外循环冠状动脉旁路移植手术（OPCAB）的疗效和特点。方法 比较52例OPCAB手术与28例常规体外循环下冠状动脉旁路移植手术（CCABG）的临床资料。结果 OPCAB组与CCABG组术后并发症发生率分别为11.5%、25.1% ，平均ICU时间（h）为18.52±6.49、31.63±15.26，平均住院时间(d)为11.34±2.28、15.71±3.97。结论 OPCAB手术安全可行，更适合于老年、合并多脏器功能障碍患者；OPCAB具备独特的技术特点和方法。

【关键词】 冠状动脉分流术；冠状动脉疾病；非体外循环

【Abstract】 Objective To study the clinical experience of surgical treatment in the patients undergone off-pump coronary artery bypass(OPCAB).Methods Coronary artery bypass grafting(CABG) was performed in 80 patients aged more than 70 years，including 52 without CPB(OPCAB) and 28 with CPB(CCABG).The outcomes were compared between two groups.Results The postoperative complication was 11.5% for OPCAB group and 25.1% for on-pump CABG group( P<0.01). Average ICU stay was 18.52±6.49（h）for OPCAB group versus 31.63±15.26（h）for on-pump CABG group( P<0.05).The mean hospital stay was 11.34±2.28(d) versus 15.71±3.97(d) ( P<0.01). Conclusion OPCAB surgery is a safe and feasible procedure in the elderly patients. OPCAB requires special skills and methods in practice.

【Key words】 coronary artery bypass；coronary disease；off-pump

非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）是20世纪90年代中期重新发展的微创术式。OPCAB手术符合现代外科学发展趋势，是现今微创心脏外科代表术式之一。研究表明，与常规CABG相比较，OPCAB手术时间短、对机体影响小，可降低术后输血量、减少并发症，使ICU和住院时间缩短及医疗费用下降。年龄是增加手术死亡率和并发症的独立预测因素［1]。一般认为，70岁以上冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者宜施行常规体外循环下冠状动脉旁路移植手术（CCABG）［2]。为证实高龄患者的OPCAB手术可以降低并发症和死亡率，我们回顾性分析了1998年3月～2004年7月收治的连续52例OPCAB手术与28例CCABG手术70岁以上患者的临床资料，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者80例，男66例，女14例；年龄70～81岁，平均72.2岁。根据加拿大心绞痛分级（CCS Class）1～3（2.2±0.5）级，美国国家胸外科医师协会数据库（The Society of Thoratic Surgeons National Database， STS）以左主干狭窄（LMS）≥50%作为诊断标准，其中严重LMS（≥70%）2例，＜70% 4例。1支病变2例，2支病变16例，3支及3支以上病变62例。冠脉内支架术后11例，其中左前降支9例，右冠脉2例。术前39例有心肌梗死病史。其中陈旧性心梗 37例，急性心梗2例。合并糖尿病22例，高血压48例，高血脂41例，脑卒中6例，COPD 21 例。见表1。

表1 术前比较

注：NS，差异无显著性

1.2 方法

1.2.1 CCABG 组 全身肝素化后（3mg/kg），经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环，主动脉阻断后，经根部顺行灌注温血心脏停跳液，在心脏停搏下用7-0 prolene 线连续缝合完成全部远端吻合口，开放升主动脉，心脏复跳后，钳夹升主动脉侧壁，用6-0 prolene线完成近端吻合。

1.2.2 OPCAB组 50例在气管插管全麻下手术。2例在硬膜外麻醉下行左前胸部小切口手术，余均为胸骨正中切口。术中探查见升主动脉粥样硬化病变8例，明显钙化3例， 升主动脉扩张4例。全身肝素化（1mg/kg），保持ACT在250～350。采用心脏局部固定器（CTS），结合头低位及深升主动脉部心包牵引缝线（DPRS）充分显露靶血管，切开冠脉后局部应用分流栓营造无血的吻合环境。完成远近端吻合后，鱼精蛋白中和肝素。其中2例在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环下手术。

77例采用左乳内动脉 （LIMA）与前降支（LAD）吻合，根据病变位置，靶血管条件等因素采用大隐静脉（SVG）作后降支（PDA）或左室后支（PL）及钝缘支（OM）和（或）对角支（DG）之序贯吻合，近端与升主动脉吻合。3例因术前急性心梗、年龄大等因素采用全静脉化旁路移植。

1.3 统计学方法 采用SPSS 8.0版本统计软件对数据进行处理。计量数据用均数±标准差(x±s)表示，均数之间的比较用t检验。计数数据比较用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。某些项目如：严重LMS、肾功能不全、中风，因病例样本数低，未进行统计学检验。

2 结果

30例体外循环70～252min，平均126min；升主动脉阻断40～150min，平均72min。术后呼吸机辅助8～34h，平均12h。术后48h内常规静脉应用硝酸酯类及正性肌力药物（多巴胺/多巴酚丁胺）。术后2例因严重低心排综合征而行IABP支持。术后二次开胸止血2例，脑血管意外1例，急性左心功能衰竭1例，肾功能不全4例，胸骨愈合不良2例。CCABG组死亡1例，死因为室颤。其余患者均痊愈出院。随访2个月～24个月，1例心绞痛复发，其余患者心绞痛症状消失。11例行UFCT检查，提示远端吻合口均通畅。58例复查超声心动图，提示左室收缩功能均有不同程度的改善。见表2、表3、表4、表5。

表2 两组术后并发症情况 （%）

表3 两组输血量比较 (x±s，u)

表4 两组住院时间和费用比较 (x±s)

表5 两组其他情况比较 (x±s)

3 讨论

常规冠状动脉旁路移植术（CCABG）不能避免体外循环所带来的并发症［3]。非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）是当今微创心脏外科的热点术式。研究显示，高龄、二次手术、左室功能低下、急诊手术和左主干病变是增加手术死亡率或并发症的最相关危险因素［4]。老年冠心病患者具有高血压病史长，合并糖尿病比例高， 冠状动脉病变严重，身体一般条件差，脏器功能不同程度的受损等特点，是CABG手术的危险因素。

在缺血性心肌病，OPCAB避免了体外循环损伤和缺血再灌注损伤。与CCABG相比较，OPCAB保护心肌的优势在于：（1）心脏不停跳可维持冠脉灌注压。（2）在切开冠脉吻合期间，应用中空的冠状动脉分流栓保证冠脉远端有血流供应。（3）不停跳心脏的血流分布接近生理状态，并可根据手术需要，及时恢复严重缺血区的供血。老年患者常合并升主动脉粥样硬化病变，OPCAB避免了主动脉插管所致的粥样斑块脱落栓塞［5]。

体外循环准备是OPCAB手术必要的组成部分。为了在手术中根据情况随时改行体外循环下手术，体外循环管道和插管应置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。本组2例OPCAB手术顺利改施体外循环，证明此点的重要性。笔者认为，术者应具有比较丰富的OPCAB手术经验，否则对于术前心脏扩大、心律失常，尤其伴频发室早的患者需慎行OPCAB手术。

近年，心脏稳定器和手术技术的完善，使多支病变OPCAB术的安全性得到保障。在跳动的心脏表面进行血管吻合，为减弱心脏跳动幅度及获得吻合部位的无血视野，笔者采取如下措施：（1）将心肌稳定器（CTS）置于后降支、钝缘支吻合区域固定靶血管，使局部处于相对静止状态。（2）控制麻醉深度或给予β受体阻滞剂。（3）使用冠状动脉分流栓（shunt），使远端心肌可得到部分血供。（4）采用头低右旋位和深部心包牵引缝线显露心脏下壁和侧后壁血管。

在某些特殊情况下应根据术者自身技术条件和患者病情，选择个体化方案。术者的熟练操作、对术中发生的问题作出正确的判断及处理以及与麻醉师的密切配合，是OPCAB手术成功的关键。本组LIMA使用率为96%，术中未发现因血管质量问题而不能使用的LIMA。

OPCAB避免了体外循环所致炎症反应、血细胞破坏、气栓、血栓等损伤。术中生理性血供有助于肾、脑、肺等重要器官的保护［6，7]。OPCAB手术时间短、对机体影响小，并可降低术后输血量、减少并发症，使ICU和住院时间缩短及医疗费用下降［8，9]。OPCAB术对合并肾、肺、心功能不良的老年患者更是一种合理和安全的术式，临床效果满意。

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