煤尘肺的临床体征与影像诊断分析

【中图分类号】R816.4【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)03 - 56 - 03

【摘要】目的 分析和探讨煤尘肺的临床体征和影像诊断价值。方法 对已经胸片分期的煤尘肺做临床对照分析。结果与结论 CT诊断优于普通胸片,对煤尘肺的诊断应辅以CT征象。

【关键词】尘肺;煤尘肺;临床体征;影像诊断

煤工尘肺是由于长期呼入煤尘所引起的以肺部纤维化为主的全身性慢性进行性疾病。煤矿生产粉尘是引起煤工尘肺的基本原因。煤尘的致病作用和危害程度与其中游离二氧化硅的含量直接相关,另外与煤尘中所含金属含量有关,如其中镍、铅、铜等含量越高,煤工尘肺发病率越高,而锌、钛铁则反之。不同变质期,不同品位的煤尘致病能力不同,高变质期比低变质期的煤尘致病力强,且与其粉尘表现活性、分散度等相关。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2003～2007年乌市六道湾煤矿对1500多名有临床体征的在职矿工进行正常筛查体检的相关资料,其中789人经自治区职业病鉴定委员会确诊为矽肺患者。其中:汉族289人;维族500人;男性741人;女性48人。年龄在35～50岁之间300人,年龄在50～60岁之间489人。Ⅰ期矽肺539人,Ⅱ期227人,Ⅲ期23人。

1.2 筛选条件(1)均为接触煤业工作8年以上。(2)煤工尘肺常见于井下单纯采煤工、选煤厂的选煤工、煤球制造工、码头煤粉装卸工及煤炭粉碎工等工种。

1.3 临床体征(1)患者在生产过程中有长期接触煤矿生产性粉尘的职业史。患者早期多无任何症状,只有当病变明显进展,合并支气管或肺部感染时,才出现呼吸系统症状和体征如气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等症状。从事稍重劳动或爬坡时,气短加重;秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合并肺部感染、支气管炎时,才可观察到相应的体征。煤工尘肺患者由于广泛的肺纤维化,呼吸道狭窄;特别是由于肺气肿导致肺泡大量破坏,不仅可引起通气功能减退,并能导致弥散功能、肺泡与毛细血管气体交换等换气功能的障碍。(2)患者的病史、临床表现、实验室检查、肺功能测定有以下特征。①气促及至呼吸困难,持续性胸部不适、胸痛、咳嗽、伴有咯痰。当气候恶变时,上述症状加剧,冬季更加明显。其痰液多为泡沫样乳白色、灰色、白色或无色透明样粘痰,常杂以黑色煤尘。煤工尘肺者可见有墨汁样黑炎。②胸部X线检查:煤矽肺以粗网为主,以直径1.5～3MM中小型结节为主;煤肺以细网为主,以直径1～1.5mm小结节为主。

1.4 实验室检查

1.4.1 血清铜蓝蛋在胶原代谢活跃的情况下,其活性增高;尿羟脯氨酸与正常人之间有显著差异,且随其期别增加而增加;蛋白多糖及血清溶菌酶均较正常人增高。

1.4.2 免疫学检查(1)血浆蛋白总量增加,白蛋白/球蛋白(A/G)的比值减少。

(2)细胞免疫:①T细胞转化试验:T细胞转化率低于正常人,且随病情加重而有规律地下降;②T细胞E花环形成试验:T细胞E花环形成较正常人减少,且随病期进展而逐渐减少。

(3)体液免疫:①免疫球蛋白的改变:血清IGG、IGA增高,以进行性大块纤维化者为最;②抗肺自家抗体增高,与健康对照有显著差异;③类风湿因子、抗核抗体测定均有明显增高。1.4 肺功能检查表现为多项通气测定指标值均减少,且有动脉血氧化压降低和肺泡─动脉血氧分压差增高。表现为多项通气测定指标值均减少,且有动脉血氧化压降低和肺泡─动脉血氧分压差增高包括大小气道通气、残气、弥散功能、气体分布、呼吸阻力、顺应性测定、血气分析及运动试验等,对判断病情和劳动力鉴定有重要参考价值。

2 影像分析

X线胸片上主要表现是类圆形小阴影、不规则形小阴影和大阴影。除此,还可见到肺纹理、肺门阴影的异常变化,但多缺乏特异性,也只能作为判断尘肺的类型参考之用,不能视为依据。(1)类圆形小阴影:煤工尘肺中煤矽肺、煤肺X线胸片表现主要以类圆形小阴影为多见,有的病例也能见到不规则形小阴影。类圆形小阴影最早出现部位多是右中肺区,其次为左中、右下肺区,左下及两上肺区出现较晚。随着病变的进展,小阴影直径也随之增大、增多、密集度增加,分布范围扩展,可布满全肺,煤肺患者胸片主要以小型类圆形小阴影为多见。(2)不规则形小阴影:煤矽肺、煤肺患者在胸片上表现为不规则小阴影或以不规则形小阴影为主者,较少见。煤尘斑、煤尘灶以及弥漫性间质纤维化、细支气管扩张,肺小叶中心性肺气肿等病变是构成网状或蜂窝状不规则形小阴影的病理基础。(3)大阴影:煤尘肺患者胸片上常能见到大阴影。在系列胸片上可看到,煤矽肺患者大阴影形成多是小阴影的增大、密集、融合或由“斑、片、条”或“发白区”最后成为致密的团块状阴影,边界清晰,呈椭圆形、长条形或圆形,并在其周边部看到有气肿带,多在两肺上中区,左右对称。煤肺晚期则罕见大阴影。此外,煤工尘肺多为弥漫性、局限性或泡性的肺气肿,表现为成堆小泡状明影,直径多为1～5mm,即所谓“白圈黑点”。煤肺、煤矽肺多见泡性肺气肿。肺门阴影增大,密度增高,有时还可见淋巴结蛋壳样钙化或桑椹样钙化阴影。胸膜增厚、钙化改变者虽不多见,但常可见到肋隔角闭锁和粘连。

2.1胸片Ⅰ期:两肺纹理增多紊乱呈网状改变。以直径1.5～3mm中小型结节为主;以细网为次。Ⅱ期:结合融合成团状块状并发结核及肺部:病变本身的特征:内部密度:肺炎性实变密度均匀,内可见支气管气像;肺不张性实变密度均匀,内无支气管气像;肿瘤性实变(如淋巴瘤和肺泡癌)密度不均匀,内可见坏死和空洞等。转移瘤和粟粒矫袼的结节内密度均匀,而弥漫性泛细支气管炎的结节内可见低密度空腔影(狭窄或扩张的细支气管管腔)。矫袼性和WEGENER肉芽肿多有空洞,局灶型肺泡癌多有“小泡征”症改变:Ⅲ期:Ⅰ,Ⅱ表现均存在。

2.2 CT成像技术因空间分辨率和身组织对比度明显优与常规X线胸片,现已成为诊断肺弥漫性病变的重要影像学方法。胸部CT扫描技术有以下特点:(1)双窗图像:肺窗图像主要显示肺内细微病变和含气量的多少,隔窗图像用与显示纵隔和胸壁的软组织结构。(2)常规扫描和薄层扫描:常规扫描层厚为10mm;薄层扫描层厚为1mm,又称为高分辨率CT(HRCT),可清晰显示肺内细微结构,对肺脏的观察能达到次级肺小叶的水坪,能清楚地显示细小血管和支气管分支以小叶间隔等细微结构。因此,被认为是目前诊断肺弥漫性病变的首选方法。(3)平扫和增强扫描:增强扫描可显示病变的血供以及明确有无淋巴结肿大等。(4)吸气相和呼气相扫描:常规CT检查均为吸气相;呼气时肺内的含气量明显减少,正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低;合并小气道管腔狭窄或闭塞时,相应肺泡内的气体不能呼出而呈片状低密度,称之为空气潴留征。所以呼气相CT主要判断有无小气道的病变,一定程度上反应了肺的局部通气功能。

3 煤尘肺-并发症

(1)煤斑:煤斑是煤工尘肺最常见的原发性特征性病变。虽非特异,但应列为诊断的基础指标。表现为网状或条索状。煤尘及煤尘细胞沉积多在呼吸性细支气管以及其相应的小血管围呈现出袖套状。有的煤斑与周缘的肺泡壁相连接,成为星芒状或蜘蛛网状。煤斑周围有灶周性肺气肿。(2)肺气肿:煤工尘肺常见的灶周肺气肿有两种:其一是散在分布于煤斑旁扩大气腔,为局限性肺气肿;其二是在肺内煤斑的中心或煤尘灶的周边,有扩张的小气腔,居小叶中心,称为小叶中心型肺气肿,是煤工尘肺病理的又一特征。(3)煤矽结节(4)弥漫性纤维化:在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和小支气管周围以及胸膜下,早期大量煤尘沉积,随后纤维增生,间质增宽变厚,晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架,肺间质纤维增生。(5)块状纤维化:大块纤维化或进行性块状纤维化,是晚期煤矽肺的一种表现。

4 结 果

早期仅有临床症状:咳嗽、气喘、胸闷胸痛等呼吸道症状。

Ⅰ期临床症状存在两中上肺中外带丘膜处可见有纤维化索条影分布均匀小结节影肺门淋巴结肿大及散在钙化孔结节小于1.5MM。

Ⅱ期在Ⅰ期的基础上可并发肺结核。肺炎肺心病等结节融合可呈小块状大小:1.5～3mm之间结节旁可见局限性肺大泡肿大淋巴结周围可见有蛋壳状钙化影。

Ⅲ期在Ⅱ期的基础上可见肺部突变及肺功能丧失。各器官功能受损迹象相继出现融合块状大小在3～10mm之间。

5 讨 论

结节病是区别矽肺和煤工尘肺的重要鉴别诊断之一。在这两种职业性疾病中,淋巴管周围结节为其主要病变,典型者中、上肺野受累。鉴别诊断如下:

(1)急性血行播散型肺结核:本病全身中毒症状明显,血沉很快。X线形态为病灶大小均匀、密度均匀分布均匀的粟粒状小阴影,密度较低且遍及肺尘到肺底。如周围有炎性渗出则其边缘模糊。经正规抗结核治疗,其症状和X线表现可以消失。

(2)间质性肺疾病:这是一组由各种原因引起的肺间质损伤而产生的一类疾病这类病变涉及到肺泡壁和肺泡周围组织。病变主要发生在肺间质。许多间质性肺疾病初期有肺泡炎过程,病情进展炎政将蔓延到邻近的间质部分和血管,最终产生间质纤维化。而且肺部疾病开始可为间质性疾病表现,随后因合并政发展为肺泡疾病。因此,许多疾病在胸部影像学上表现为肺泡-间质性疾病类型。

(3)其他需鉴别诊断的疾病还有含铁血黄素沉着症这一罕见的职业性肺病,其可能也有类似结节病的临床表现虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节,实际上CT扫描的特征为明显小叶间隔增厚,通常非对称性累及下叶,伴淋巴结肿大和胸腔积液。结节往往边界清楚,通常伴随明确的供养血管,表明其血管起源。癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。

预防:(1)应采用密闭方法、湿式作业及改善通风等,以减少工作场所空气粉尘的含量。我国规定粉尘最高允许浓度为2～10mg/m2。(2)空气粉尘含量超标准者,工作时应戴防尘面罩。(3)定期体检,每1～3年2次(包括X线胸片),发现可疑煤尘肺,应重点密切观察,确诊煤尘肺,屡发呼吸道感染或有活动性肺结核者,应改换工作。