上消化道穿孔腹腔镜治疗分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.041

资料与方法

我院手术治疗及检索腹腔镜下行上消化道穿孔修补患者1576例,男1551例,女25例,其中我院5例,均为男性,其中十二溃疡穿孔1324例,胃溃疡252例。确诊有消化道溃疡病史728例,有“胃痛史”未确诊479例,突发起病369例。穿孔时间5～72小时,平均16小时。空腹穿孔794例,餐后穿孔782例。局限性腹膜炎347例,弥漫性腹膜炎1229例。均无休克病例,无幽门梗阻及上消化道出血症状和病史,无上腹部手术史。合并有胆囊结石12例(手术同时处理),同时完成PCV手术6例,术中取穿孔处活检50例(均为胃溃疡穿孔)。

方法:①粘合法:共45例,术前准备同开放手术。施行气管插管全身麻醉8例,连续硬膜外麻醉2例。脐部为腹腔镜观察孔,于剑突下安置5～10mmTrocar,入吸引器,吸净积液,明确诊断,找到穿孔,如不能暴露,于脐右侧5cm处放置5mmTrocar,用分离钳测定穿孔大小,将明胶海绵卷成适合锥形栓,将其尖端塞入穿孔内,使其底部稍突出浆膜面,然后以明胶海绵为中心均匀滴注ZT胶或用纤维蛋白封闭剂(Tisseel)05～1ml,约30秒后固化成膜,修补完毕,冲洗腹腔,吸净积液,于右肝下放置腹腔引流,手术完毕;②缝合法(PLS法及Endo-Stitch法)共1531例,术前准备同开放手术。施行气管插管全身麻醉1559例,连续硬膜外麻醉7例。脐部为腹腔镜观察孔,于脐右侧5cm处放置5mmTrocar,入肠钳或吸引器,探查证实胃或十二指肠穿孔,于左中上腹安置5mmTrocar,入肠钳或吸引器,用可吸收缝线或4号丝线缝合或腹腔镜缝合器缝合,如暴露不佳,可在剑突下安置5～10mmTrocar,协助暴露,1针或5针,填或不填入网膜。冲洗腹腔,吸净积液,于右肝下及右下腹放置腹腔引流,手术完毕。

结 果

全组均放置腹腔引流管1～2根,中转开腹22例,术后腹腔脓肿形成2例,出血1例,再次手术10例,无伤口感染病例,死亡3例,平均手术时间65分钟,平均术后排气时间43小时,平均住院日期5～9天,术后继续针对溃疡服药治疗,2～3个月后复诊胃镜,溃疡愈合1404例,有浅溃疡55例,随访1459例,随访时间3个月～3年,失访117例,出现远期幽门梗阻2例(术后9个月),再次手术治疗。

讨 论

腹腔镜与电子胃镜类似,是一种带有微型摄像头的器械,腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术:使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜头(直径为3～10mm)插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后台信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对病人的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。近年来,腹腔镜技术从单一检查扩展到各个专业学科的治疗。但随着腹腔镜技术日趋成熟,部分医生盲目扩大腹腔镜的适应证,夸大腹腔镜治疗效果,延长患者治疗时间并加重患者经济负担。

目前公认腹腔镜上消化道穿孔修补的优越性:①创伤小、恢复快、出血少,切口感染机率低;②探查、冲洗彻底;③腹腔不暴露于空气中,减少肠粘连梗阻并发症的发生;④可以联合手术,如胆囊切除、阑尾切除、妇科手术等。但笔者不认同此说法,笔者10年参与或主刀行开腹上消化道穿孔修补术共约50余例,其中出现化脓性腹膜炎者有32例,取全麻或硬膜外麻醉,开腹后腹腔内脓液500mL以上,肠间隙有脓液,肠管壁有脓苔附着,常规取正中切口,长4～5cm,常规3针缝合穿孔,大网膜填塞,分次用生理盐水冲洗腹腔,总量约8～10L,冲洗时,术者手进入腹腔,彻底清理肠间隙脓性分泌物,腹腔不放置引流管,手术时间平均40～50分钟,术后患者腹痛明显缓解,未用止痛药,肠鸣音恢复时间平均30小时,排气时间平均40小时,住院时间平均7天。与我科腹腔镜下上消化道穿孔修补术相比,术后恢复时间、发热时间方面,前者均明显短于后者,费用明显降低,肠功能恢复时间无明显差异。笔者认为,肠功能恢复时间与腹腔干扰大小关系不密切,而与对腹腔内炎性物及脓性分泌物清理程度有关。患者腹胀,肠蠕动慢均为炎性刺激所致,祛除炎性刺激是手术治疗的第二目的。实验证明腹腔内细菌数量低于105/ml腹腔内不会发生感染,肠功能恢复快,腹腔及肠粘连减少,对于化脓性腹膜炎,肠间隙有脓性液积聚,肠壁有脓苔附着。笔者从事腹腔镜工作10余年,文献所述腹腔镜下能做到彻底清洗肠间隙脓性分泌物,且优于开腹手术,笔者持怀疑态度。

腹腔镜下上消化道穿孔修补是否为微创手术?专家提出,微创手术不等同于皮肤表面切口的减小,它的精髓在于处理病灶时达到与传统手术同样彻底的情况下,最大限度地减少手术切口以及为手术期各个环节对患者集体和各系统功能造成的创伤和损害。所以微创手术是整体概念而不是形态上的小切口,如甲状腺的腹腔镜手术是“美容手术”而非“微创手术”。专家强调,在手术入路、麻醉配合、手术操作中最大限度缩小手术切口,降低麻醉损伤、减少术中损伤、缩短手术时间,从而尽可能减少病人心理和生理上的痛苦,才是微创带给患者最大益处。

腹腔镜下上消化道穿孔修补手术适应证:①穿孔时间短,腹膜炎症状轻;②症状不典型穿孔,腹腔镜起诊断及治疗作用;③合并有其他疾患,有条件和能力同时处理。

综上所述,腹腔镜下上消化道穿孔修补术能否广泛推广使用,尚须临床实践证明。

参考文献

1 贾文钊,白彦杰,牛涛.腹腔冲洗不放引流物治疗弥漫性腹膜炎的体会.中国农村医学,1998,26(4):33.

2 张经中.经腹腔镜修补胃十二指肠溃疡穿孔的体会.中国内镜杂志,2002,8(11):93.

3 陈道瑾,丁波泥.腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术.中华胃肠外科杂志,2006,9(6):472.

4 易石坚,李兰兰,邓连兴,等.腹腔镜行消化性溃疡急性穿孔修补术的临床应用.中国普通外科杂志,2007,16(6):599.

5 刘衍民.经腹腔镜溃疡穿孔修补术.中国内镜杂志,1995,1(1):17.