时间：2022-06-14 03:37:17
现代医学进步的一个最突出的表现是制定了很多诊断的流程，目前在很多医院也推广临床路径，为什么要推广临床路径，因为路径是从无数次教训和经验中得来的，这些流程和路径可以最大程度地减少我们犯错的机会。但在笔者看来，想成为一名好医生，想诊断疑难病是没有所谓的临床路径的，最好的途径就是老老实实地从最基础的事情做起。下面介绍一例非常值得我们反思的误诊病例。
进行性头痛多次磁共振检查无异常
几年前曾经有一件事情震惊了全院，有一个科主任患了肺癌，诊断时已是晚期。有一天笔者遇到了他们科室的小商，问起事情的经过，“唉！正当年却发生这样的事情，有一种‘出师未捷身先死，长使英雄泪满巾’的感觉。怎么发现这么晚，难道没有临床表现吗？”
小商说：“我们主任从来不吸烟，从来没有咳嗽、胸痛这些呼吸道症状，每年体检的胸片也没有报告异常。但是有高血压和高脂血症病史，出现头痛已持续有半年了，性质呈胀痛，常常夜间难以入眠，于是找到本院的神经科医生，做了磁共振检查，放射科和神经内科医生都没有发现明显异常，于是考虑是高血压和压力过大引起的症状，用了些改善循环和止痛的药物。”
笔者问：“后来又是如何确诊的呢？”
小商说：“在入院前的半个月，我们主任头痛开始加重，呈阵发性，入院前4d开始出现了恶心和喷射性呕吐。最后一天就在他出门诊之际，出现呕吐伴意识丧失。”
笔者大惊道：“这不就是颅内高压的症状吗？难道做头颅磁共振检查时没发现问题吗？”
小商说：“说来奇怪，住院后再查磁共振还是没发现问题，至少报告是这么出的。不过，做腰穿检查时脑脊液的压力高达200cmH2O，脑脊液的化验结果中葡萄糖的浓度和蛋白浓度均在正常范围，只有氯化物轻度下降（110mmol/L）。细胞数也不高，所以最初还当作是病毒性脑炎。”
笔者也迷惑不解：“对呀，那病变出在哪里呢？”
全身排查，诊断肺癌脑膜转移
小商说：“主任生病后，院领导也很重视，所以进行了全身排查，癌胚抗原5.16μg/L，只是略高于正常上限，肺部CT发现在右肺中叶有一个结节，穿刺后确诊为中分化腺癌。”
笔者问：“肺癌通常会出现脑实质的转移，为什么磁共振发现不了呢？”
小商说：“主任的病奇怪就在这里，后来他去做了PET/CT，发现他的颈、胸、腰椎体均有多处结节样浓聚。再认真阅读头颅磁共振片其实脑脊膜还是有一些异常表现的，应该是肺癌的脑膜转移，这种情况实在太少见了。”
笔者说：“肺癌的脑膜转移？的确以前还真没听说过，他的颅内压这么高，要多大的忍耐力啊！”
小商说：“是啊，后来我们查阅文献，发现肺癌的脑膜转移其实也不少，约见于5%的肺癌，随着肺癌患者生存期的延长，脑膜转移的病例有逐年增加趋势。脑膜转移多为血源性，主要经过动、静脉和淋巴系统转移，肺癌原发部位肿瘤细胞脱落进入血液循环到达脑内，可能在脑内主要是皮质和髓质交界处或脑膜停留、生长。”
脑膜转移为何磁共振未发现异常
笔者问：“为什么磁共振看不出来呢？”
小商说：“这其实也是令我们困惑的事，原则上脑膜转移的诊断最有价值的诊断手段是脑部磁共振，肿瘤在T1W为低、等信号，T2W为高信号，增强扫描T1W成像的敏感性最高。其实认真看主任的磁共振片我们觉得脑膜表面有不规则的小突起或者结节，此时应结合临床表现以及脑脊液性质或脱落细胞等检查进行确诊。临床中，脑脊液中脱落细胞阳性率约在30%～50%，所以说如果早一些进行脑脊液的检查也许能早些诊断。”
笔者说：“的确啊，现在的医生凡是头痛都做磁共振或者CT，这两个报告如果正常好像就没有神经科的事了，其实很多脑膜的病变必须要做脑脊液检查才能清楚。”
小商说：“是啊，我记得2013年健康报上曾有一期讲过脑脊液对脑膜肿瘤诊断的意义，说到过有一种现象也是细胞和蛋白分离，就是细胞数正常但是蛋白增高要高度警惕脑膜肿瘤。因而简单的检查其实有时也很有用。”
后记
在医疗器械飞速发展的现在，医生在了解各种仪器优越性的同时一定要知道它的局限性，不要盲目依赖高精尖的检查，而忽略做基本检查。同样也要了解化验检查的意义，希望过去的教训不要再犯。