腹部损伤致肠破裂210例诊治分析

【摘要】 目的 探讨腹部损伤致肠破裂的诊断与治疗。方法 回顾性分析210例患者的诊治结果。结果 痊愈198例(94.3%)，死亡12例(5.7%)，死亡原因为难以纠正休克，MODS及并发症。结论 积极术前准备，掌握手术探查指征，准确诊断，及时手术，注意腹部损伤控制性手术及损伤控制复苏的应用，重视围手术期管理是提高救治成功率的关键。

【关键词】 腹部损伤；肠破裂；诊治分析

作者单位：463000 驻马店市第四人民医院 肠破裂在外科临床工作中经常遇到，致病因素很多，其中腹部损伤引起的肠破裂，病情复杂，变化快，诊断及治疗不及时，可危及患者生命。自2001～2011年间，我院共收治肠破裂患者210例，对其诊断和治疗进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男134例，女76例；年龄：17~68岁，引起肠破裂的原因：车祸挤压及撞击引起的损伤146例，刀刺伤27例，在施工过程中从高处坠落35例，刮宫致子宫穿孔及肠破裂2例。腹部闭合伤178例，开放性损伤32例。肠破裂患者共210例，均在积极术前准备下，急诊行剖腹探查，损伤部位十二指肠11例(5.2%),空肠97例(46.2%),回肠74例(35%)，结肠28例(13%)。肠管1处损伤81例(38.6%),2处损伤67例(31.9%),多处损伤62例(29.5%)。

1.2 方法 本组210均在充分的术前准备下，施行剖腹探查术。术前准备包括：积极抗休克，输血，补液，完善必要的术前检查，术前0.5~2 h给予抗生素应用。对高度怀疑肠破裂的患者，及时行剖腹探查，因剖腹探查既是诊断手段，又是治疗目的。另外，在对腹部损伤肠破裂的治疗中，危重病患者尤其注意“损伤控制复苏”、“损伤控制性手术”的运用［1］。

2 结果

手术后出现刀口感染15例(7.1%)，回肠及结肠吻合口再次破裂共5例(2.4%)。210例其中治愈198例(94.3%),死亡12例(5.7%)。死亡原因：出血性休克6例，多器官功能不全4例，十二指肠瘘1例，肺栓塞1例(尸检解剖证实)。

3 讨论

3.1 各种暴力作用于腹部及肠管，都可以引起肠管的损伤破裂，如撞击，锐器捅刺，高空坠落等。对腹部损伤致肠破裂的诊断，开放性腹部外伤诊断并不难，但对于闭合性肠管损伤，特别是较小的破裂口或破裂口位于腹膜外，早期诊断有一定困难，容易误诊，漏诊。本组有2例患者刮宫导致子宫穿孔，损伤肠管导致肠破裂。所以在诊断过程中应结合患者外伤史及手术史，结合患者症状，体征及X线，B超，CT等检查。部分患者X线腹部透视可发现膈下有游离气体。腹部B超检查可探查腹腔有无积液及穿孔处大网膜包裹情况。CT检查：可扫描腹腔积液情况及腹腔其他脏器，如子宫等损伤情况。对尽早明确诊断提供帮助。

3.2 腹部损伤致肠破裂应尽早诊断，及时手术，这样才能最大限度的减少并发症的发生，从而降低死亡率。我们的经验是对于有些复合伤病例，早期很难明确诊断，高度怀疑肠破裂，具有手术探查指征，要尽早施行剖腹探查。总结本组腹部损伤致肠破裂病例剖腹探查指征如下:①腹腔积气积液。②腹膜刺激征：腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱甚至消失。③腹腔穿刺阳性。④腹痛，腹胀逐渐加重，体温升高，血象升高有腹腔感染征象者。⑤持续低血压经输血，补液等抗休克冶疗，休克仍难以纠正而难以用腹部以外原因解释。

3.3 积极术前准备是成功手术及抢救成功的重要环节，对于休克患者应及时补充血容量，积极备血。因为在休克代偿期，患者血压下降可不明显，但是脉压可有明显减小。该期患者在临床上表现的脸色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、尿量减少、烦燥不安等。根据患者病情，患者年龄，性别，完善必要的术前检查，如血常规，尿常规，心电图，凝血功能，传染病检查以及X线，腹部B超，CT等检查，女性患者必要时请妇产科医生会诊，行妇科检查。术前0.5～2 h常规给予对肠道细菌敏感的抗生素，使在手术时组织中的药物浓度达到有效浓度，如果手术超过3 h，或输血量超过1500 ml，术中可再追加应用一次抗生素。

3.4 腹部损伤手术应遵从“抢救生命第一，保全器官第二”的原则［2］，腹部损伤致肠管破裂的治疗越早越好。预后与术前准备情况及治疗早晚直接相关。对于早期明确诊断有困难的患者，只要具备剖腹探查指征，就应尽早行剖腹探查，而不应消极等待，长时间进行所谓的观察病情，以免延误治疗，错过手术时机，造成不可挽回的后果。手术以先止血后修补，修补以简单有效为原则。尽量缩短手术时间。手术探查力求全面认真，不要满足于已有发现而遗漏其他部位的损伤，应依次检查十二指肠，空肠，回肠及全部结肠。发现破裂肠管应用肠钳夹闭，或用湿纱布垫保护，以免肠内容物继续流出污染腹腔。然后根据肠管损伤情况作相应处理。

3.5 腹部损伤致肠破裂在抢救治疗过程中，注意应用“损伤控制手术”及“损伤控制复苏”，特别对于严重创伤患者，运用这些措施，更有利于患者的治疗。就是早期采取简单有效的手术，尽量避免复杂繁琐的长时间手术，先控制出血和感染，清除出腹腔内肠液及粪便，冲洗干净后关闭腹腔。待患者病情平稳后，进行再次或分期手术。重症患者，要及时查动脉血气分析，根据患者病情，结合血气分析结果作出对应的处理。对于休克和代谢性酸中毒患者，应积极抗休克，充分输液以扩充血容量，纠正酸中毒以提高血管对活性药物的反应。在本组严重损伤患者的救治中，采用以上治疗收到了很好的效果。

3.6 手术结束及术后需注意的几个问题 ①对腹腔污染的处理，应根据污染的程度和范围而定，若腹腔内污染不重，范围不大，可用温生理盐水冲洗，不放引流管。如腹腔内污染严重一定要彻底冲洗，并放置有效的引流管。②选择有效的抗生素，肠破裂容易引起腹腔及切口污染，特别是结肠破裂，因结肠壁薄，血液供应差，肠内液体成分少而细菌含量多，一旦粪便进入腹腔引起污染，不利于伤口愈合，术后应给予足量有效的抗生素。③对腹部损伤致肠破裂患者，术后应加强营养支持治疗，增强患者体质，提高抗病能力。有效合理的营养支持和代谢调理治疗，有利于提高免疫力组织修复，改善肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位［3］。严重创伤，感染和大手术后，患者往往产生一系列的异常代谢：包括高代谢、高分解和营养物、激素异常代谢，这些变化进一步扰乱内稳态，影响能量代谢。其患者的静息能量消耗值比非应激患者高30%左右［4］，加强肠破裂患者营养支持治疗。如果能量不足，则增加机体额外的分解消耗，迅速造成营养不良，最终影响患者的预后和恢复。对不能通过肠内补充营养者，可通过胃肠外静脉途径给予白蛋白、新鲜血浆、复合氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素及微量元素等。以上治疗有助于肠破裂口及吻合口的愈合，也是减少并发症，提高治愈率的重要措施。

参 考 文 献

［1］ Gregory kouratis spiros andromachi Glinavou Damage Control surgery:An Altenatine Approach for the Management of critically Injured patients.Surgery Today,2002,32(3):195202.

［2］ 黎介寿.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志,2006,8(26):561562.

［3］ 黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的作用.中国实用外科杂志,1998,18(12):709.

［4］ 李维勤,李宁.外科病人的代谢改变和围手术营养支持.中国实用外科杂志,2001,21(7):442.