张兰教授治疗甲状腺结节经验总结

摘要：介绍张兰教授治疗甲状腺结节经验。张兰教授临证时注重详询病史、探求病因，根据患者的症状辩证求因、谨守病机，并依据病程，分为肝气郁结、痰气交阻型，肝火旺盛，痰气交阻型，肝郁脾虚、痰气交阻型，心肝阴虚、痰瘀互结型，以此辩证论治，疗效显著。

关键词：张兰；经验总结；甲状腺结节

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。患者可表现为甲状腺轻、中度肿大，可触及多个大小不等的结节，中等硬度，重者常因压气感、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状来诊。流行病学研究显示，碘充足地区，有5%女性和1%男性存在可触及的甲状腺结节，经高分辨率超声检查，随机选择人群中甲状腺结节的检出率为19%～67%[2]。根据甲状腺结节患者的临床表现，将其归于祖国医学瘿病的范畴。吾师从事甲状腺疾病治疗30年，在甲状腺结节的中医药治疗方面积累了丰富经验，临床疗效显著，现将其经验总结如下：

1 详询病史、探求病因

吾师认为瘿病的发生与情志内伤、环境因素、体质因素等有关。其中情志内伤尤易诱导此病发生，正如《诸病源候论》中所记载"瘿者，由忧患气结所生"。其次，认为瘿病发生与环境因素密切相关。居住在高山地区，或长久饮用沙水，导致高山瘴气和沙水困阻于脉中，结于颈下而致瘿病。如《养生方》指出"诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患"。此外，认为瘿病发生与体质因素有关。如《内经》云"邪之所凑，其气必虚"。若人体正气不足，脾虚不能运化水湿，聚湿生痰，痰气交阻，壅结于颈前，可致瘿病。并且女性发病多于男性，因女子以肝血为先天，而经、孕、产、乳后则气血不足，当肝气内郁，木郁乘土，脾不布津，炼液成痰，痰、气、瘀交阻于颈更易发病。在临证时导师注重详询病史，探求病因，审因论治。

2 辩证求因、谨守病机

吾师在临床诊治患者时，首先详细询问患者症状，探求病因，并认真分析症状产生的病机。根据患者表现出颈前肿胀不适的症状，提出甲状腺结节的基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所致。临床治疗常根据患者临床症状辨明病机，根据甲状腺结节的质地辨病理因素，并进行综合分析，辨证施治。导师认为：初发的结节，患者多表现为肝气郁结或肝火旺盛症状，病理因素以痰凝、气滞为主；病程较长的患者常表现为肝郁脾虚、心肝阴虚，病理因素多为气滞、痰凝、血瘀的虚实夹杂证。此观点印证了陈实功在《外科正宗》中的观点 "夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成"。

3 根据病程，分型论治

吾师常根据患者病程长短、发病特点、临床表现，将其分为4个证型。

3.1肝气郁结、痰气交阻型 患者性情急躁或忧思抑郁，导致肝失疏泄，气机不畅， 气滞则水湿无以运化，渐化成痰， 阻碍气血运行，痰气交阻于颈前发为瘿病。症见颈部一侧或两侧结块肿大， 质软不痛，颈部肿胀，伴有胸闷，善太息，胁肋胀痛，烦躁易怒等表现，舌边红，脉弦。早在《济生方・瘿瘤论治》中对其发病便有此描述"夫瘿瘤者，多由喜怒不节、忧思过度，而成斯疾焉、大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患、调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤。"此期间大部分患者仅在超声下发现囊肿或多发结节，并无明显的甲功异常表现，因此应用中医药干预疗效明显。吾师治以疏肝理气，软坚散结，多用软坚消瘿汤[3]化裁。药用：柴胡，当归，白芍，香附，夏枯草，王不留行，玄参，海藻，昆布，陈皮，白术，砂仁等。吾师以柴胡、香附组队，柴胡疏肝理气，为肝经引经药；香附快气开郁，理气调经，二者共用以增强肝解郁之力。

3.2肝火旺盛，痰气交阻型 肝属刚脏，喜条达，藏相火，若相火郁遏不伸，则成肝火，或气机阻滞，郁而化火，火热之邪灼烧津液而成痰，痰气交阻于颈前发为瘿病。如《类症治裁》所言"瘿生肩项，瘤随处皆有，其症属五脏，其原由肝火。"临床症见：颈前轻度或中度肿大，多柔软光滑，性情烦躁易怒，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。吾师以疏肝理气、化痰软坚为治疗大法，用丹栀逍遥散凉肝疏肝，配合软坚散结之夏枯草、浙贝母。《本经》谓夏枯草可散瘿结气，浙贝母又可解毒利痰，开宣肺气，二者相合以促进化痰散结之功。

3.3肝郁脾虚、痰气交阻型 长期气滞不舒则肝失调达，木郁克土则脾虚生痰，痰气互结而成瘿病。症见颈部结块肿大，胸胁郁郁不舒，食少纳呆，大便泄泻。吾师认为此期间的治疗应着重于健脾益气，其原因有三： 长期忿郁恼怒而伤肝、肝失条达，木郁乘脾，脾失键运可聚湿生痰，故强调健脾，脾旺则能抑肝，正如《金匮要略》指出"见肝之病、知肝传脾、当先实脾。"通过健脾益气，培土而荣木，使肝得条达而疾病愈； 忧思太过伤脾，脾不能运化水湿，聚而生痰，健脾益气以治疗疾病的根本； 疾病日久难愈导致体质虚弱，脾为后天之本，气血生化之源，营卫与宗气皆源于中焦脾胃，宗气为一身气之根本，故脾的变化可影响瘿病的恢复或恶化，故在治疗中应重视健脾消瘿，疏肝健脾并举。吾师常投以参苓白术散和二陈汤化裁以培土荣木、健脾化痰，以取二陈健脾化痰之效。

3.4心肝阴虚、痰瘀互结型 吾师认为本病持续发展，则气火内结，郁久化火伤阴，心肝之阴耗伤，加之痰浊瘀血结于颈前，留而不去，结成心肝阴虚、痰瘀互结之候。症见颈前喉结两旁结块或大或小，质硬，伴有心悸、心烦、少寐、汗出等症状，且舌质红或有瘀斑，少苔，脉弦细数。治疗本证吾师多以天王补心丹为主以滋阴降火、宁心柔肝，同时加入王不留行、莪术活血化瘀。王不留行可活血痛经消肿，莪术则能疗心痛破积聚，二者合用则化瘀散结之效倍增。

体会：吾师认为，甲状腺结节可出现在甲状腺相关疾病中的各个阶段，它的发病是受情志、环境、体质的影响，加之气滞、痰浊、血瘀郁结于颈前，合而为病，因此临证时要详细询问病因，辩证论治，合理运用疏肝理气、化痰散结、活血化瘀之品。吾师强调情志因素对瘿病的影响巨大，故治疗时要正确引导患者以积极健康的心态面对，配合中医药治疗，疗效更佳。

参考文献：

[1]. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中国肿瘤临床，2012，17：1249-1272.

[2]于晓会，单忠艳. 甲状腺结节病因学与流行病学再认识[J]. 中国实用外科杂志，2010，10：840-842.

[3]马帅，张兰. 张兰教授运用软坚消瘿汤论治慢性淋巴细胞性甲状腺炎经验[J]. 中医药信息，2011，01：31-32.