腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张70例报告

[摘要]目的：评价腔内激光联合手术治疗下肢大隐静脉曲张的临床应用。方法：70例病人共70条患肢均行激光治疗，其中联合大隐静脉高位结扎术63条肢体，联合曲张静脉团剥离术16条肢体；回顾性传统手术对比组70例。结果：EVLT组手术时问、术中出血、术后开始下床活动时间、住院天数、疼痛程度等指标明显优于传统手术方法。结论：静脉腔内激光治疗联合手术治疗下肢大隐静脉曲张是一种微创、无痛、出血少、术后恢复快、安全、有效、操作简便的治疗方法，明显优于传统手术方法。

[关键词]下肢静脉曲张；静脉腔内激光治疗；周围血管疾病

下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，单纯性大隐静脉曲张的传统治疗方法是高位结扎+分段剥脱，但手术创伤大、出血多、术后肢体加压包扎时间长，复发率高。2005年10月我院开始应用腔内激光(Endovenouslasertreatment，EVLT)联合手术治疗下肢大隐静脉曲张70例，与回顾性传统手术方法组70例(2000～2005年)比较，近期疗效满意，现报告如下：

1　资料与方法

1.1　临床资料：EVLT本组70例，男42例，女28例，年龄25～71岁，平均48.2岁，左下肢26条，右下肢44条。比较组70例(传统手术组)，男38例，女32例，年龄23～70岁，平均年龄46.3岁，左下肢36条，右下肢34条。所有患者大隐静脉瓣膜功能试验(Tren-delenburg试验)提示瓣膜功能不全，深静脉通畅试验(Penes试验)提示深静脉通畅。均行下肢彩色B超检查证实深静脉通畅。

1.2　设备：EVLT组采用英国戴美公司生产的DIOMED高功率激光治疗仪，激光类型为光学耦合半导体激光，光纤口径600μm波长810nm，脉冲应用范围100～300个，平均190个左右。

1.3　治疗方法：EVLT组，术前于患者站立位由术者亲自标记曲张的静脉，持续硬膜外麻醉或静脉麻醉，患者平卧位，常规消毒铺巾，内踝上扎止血带显露大隐静脉，用16号静脉留置针穿刺大隐静脉，退出针芯后置入超滑导丝，采用捻、转、推、送的手法将导丝送入大隐静脉超过膝关节，尖刀将穿刺点扩大少许，测量好穿刺点到腹股沟的长度并在5F血管鞘上做好标志，置入血管鞘至标记处，拔出导丝，注射器回抽证实导管位于静脉内，从导管中插入激光光纤，连接DIOMED激光治疗仪，打开指示光源，透过皮肤可见到光纤顶端红色光亮点，顺着导管将光纤送到腹股沟韧带下方1cm处，后撤导管2cm，依据光纤顶端红外光点，于腹股沟处作0.5cm小切口，确认分离出大隐静脉根部，1号丝线结扎两道，切口皮内缝合。设定激光发射功率为12W，每一脉冲时间为1 s，间隔1s，用脚踏开关控制，边发射激光边将光纤及导管同步缓慢后撤，每一脉冲后撤距离约1cm(在激光器发出“滴”声间歇中后撤)，助手用湿纱布沿大隐静脉走向或红外光闪烁处加压，促使静脉壁闭合。对大隐静脉属支轻或中度曲张的浅静脉，在治疗主干后，采用多点穿刺的方法，设置输出功率为20W，用16号静脉留置针按术前标记进行穿刺，置入光纤，同法用激光治疗。严重曲张的小腿静脉团，附加0.5cm小切口剥离曲张静脉团，血管端1号丝线结扎，伤口皮内缝合。对术前标记的交通支所在部位，附加小切口作筋膜下交通支结扎，最后行激光治疗。术毕用弹力绷带自足踝到大腿根部加压包扎。传统手术组，方法略。

1.4　术后处理：手术两组病人均静脉预防用抗生素3d，弹力绷带包扎14d，后改穿循序减压弹力丝袜3个月。

2　结果

EVLT组病人手术时间40～60min，平均45min，住院时间3～6d，术后麻醉恢复即可下床活动，随访1～8个月，所有病人能正常工作、生活自理，无局部复发及下肢肿胀，疗效满意，3例出现皮肤点状或细条状皮肤浅表烧灼伤。EVLT组与传统手术组比较见表1。

3　讨论

下肢静脉曲张为临床常见病，主要临床表现为小腿酸胀，沉重感，浅静脉扩张、迂曲，晚期出现皮肤脱屑，色素沉着，顽固性皮肤瘙痒，皮肤溃疡，经久不愈，严重影响病人的工作和生活。传统手术方式为大隐静脉高位结扎抽剥术，但手术创伤大、失血多、术后恢复慢、腿部遗留手术瘢痕及术后仍有复发，使患者不愿接受治疗。近年来，微创治疗下肢静脉曲张取得了进展，包括腔内激光治疗(EVLT)、经内镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)、腔频治疗(RF)、曲张静脉旋切治疗(Trivex)、电凝疗法等，各种方式都有其优势与适应证。

静脉EVLT是1999年美国血管外科医师Robert Min率先应用于临床。EVLT是应用于下肢浅静脉曲张的最新微创方法之一，治疗原理是通过小口径的光导纤维在静脉内输送红外线激光，导致静脉腔内血液沸腾而产生蒸汽气泡，蒸汽气泡的容积与激光能量有直接关系，引起内皮细胞和内膜广泛热损伤，从而诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。笔者应用EVLT与手术相结合的方式治疗70例患者，认为具有以下优点：①依据光纤的指示，行大隐静脉高位结扎时，更好地完成小切口大隐静脉显露与结扎，直视下准确无误地证实光纤达到的位置，防止光纤误入深静脉，切口沿腹股沟皮纹进行，可皮内缝合，无需拆线，无明显瘢痕，达到美观的效果；②高位结扎大隐静脉，可避免血栓脱落导致肺栓塞的危险；③可减少大隐静脉纤维化闭塞不全造成血管再通引起复发；④手术创口小，在肢体部位无手术瘢痕，患者易于接受；⑤周围组织损伤小，出血少；⑥术后早期即可下床活动，疼痛轻，并发症少；⑦住院时间短，可降低治疗费用。

对高度扭曲和扩张的静脉团，在闭塞大隐静脉主干后沿皮缘点状切口剥离严重曲张静脉，切口皮内缝合，本组中16例采用这一手术方式达到满意疗效，避免了曲张血管团闭塞后形成术后皮下纤维硬结。而对大隐静脉属支的曲张静脉，采用多点穿刺激光治疗，但要注意针尖与皮肤平行或向内倾斜，不要距皮肤太近而导致皮肤烧伤。对穿刺针难以在迂曲静脉内置入者，在血管周围组织用激光治疗，造成局部无菌性炎症，也可达到治疗效果，但必须是在闭塞了大隐静脉主干的前提下。对于大隐静脉主干明显迂曲、导管置入困难者，可经大隐静脉根部反方向置入导管治疗。

EVLT治疗大隐静脉曲张有术后近、远期复发的报道，主要与术前标记和大隐静脉主干残留有关，本组无复发病例。3例出现皮肤点状或细条状皮肤浅表烧灼伤，为早期手术的病例，后在沿大隐静脉主干加压促使其闭塞时改用湿纱布加压，未再出现该并发症。黄英等报道沿大隐静脉主干走向于皮下组织注入生理盐水可防止皮肤烧灼伤。

通过本组初步的观察，笔者认为EVLT治疗下肢静脉曲张具有安全、有效、微创、操作简便、并发症少、恢复快、不遗留手术瘢痕等优势，明显优于传统手术方法；随着这一技术的开展和进一步研究、不断完善，可逐渐替代传统手术治疗。