骨髓巨核细胞变化与凝血象测定在预示APL复发中意义的研究

急性早幼粒细胞白血病(APL)近年来由于维甲酸诱导分化，亚砷酸促凋亡及配合化疗使诱导缓解率，治愈率逐年提高。如何早期发现病人的复发倾向，预防复发已成为关键之重。因为APL复发后再治疗其疗效及预后相对较差，死亡率增加。

巨核细胞系统在化疗过程中是骨髓中最敏感的系统，有报道在急性白血病初治阶段骨髓巨核细胞数量减少[1],治疗缓解后巨核细胞数量正常或增加[2]。而超高巨核细胞同时伴有形态异常是否预示急性早幼粒细胞白血病的复发，在此阶段凝血机制又是怎样的，尚未见研究。

我们在临床中发现一部分(APL)患者骨髓缓解后，在巩固强化过程中出现骨髓聚核细胞超高，伴有不同程度的病态改变，此时骨髓中早幼粒细胞

资料与方法

临床资料：39例为我市市医院10年来住院患者，其中男18例，女21例，发病年龄12~65岁，平均36.2岁，病程7~124个月，平均54.3个月。

观察方法：在巩固强化阶段每7~14天采集骨髓，常规涂片，瑞士染色，根据骨髓面积进行标准化处理，即在1.5cm×3.0cm(标准面积)范围计算分类巨核细胞，正常值7~35个/单位面积。采用上海太阳生物技术公司试剂，用凝固法测定凝血酶时间(TT)正常值10~16秒；凝血酶原时间(PT)正常值：11~15秒；采用鞣花酸法测定部分凝血活酶时间(APTT)正常值：23~35秒。

判断标准：①巨核细胞的数量：超高值≥100个/单位面积；②病态巨核细胞；小巨核，单圆核，多圆核，幼巨核及血小板成堆现象；③TT>16秒，PT>15秒，APTT>35秒。

结 果

骨髓巨核细胞、凝血象有改变与骨髓巨核细胞、凝血象无改变复况进行比较。

结 果

骨髓巨核细胞、凝血象有改变与骨髓巨核细胞、凝血象无改变，复发率比较有显著差异。

讨 论

巨核细胞的生成受多种因素影响，在急性白血病化疗过程中，巨核细胞系统是骨髓三系中最敏感的系统[3]。通过我们对39例完全缓解的APL的骨髓观察，其中20例伴有超高巨核细胞，2~4周后，18例复发，说明巨核细胞在预示APT复发中的敏感性。有研究证实APL复发前其骨髓、骨髓活检标本的巨核细胞、微血管密度较正常人显著增加。微血管密度增加导致了血管内皮细胞生长因子(VEGF)的过度分泌。研究证明，VEGF通过自分泌和旁分泌途径可介导血液系统肿瘤的生长。此时，白血病细胞尚未增殖，对巨核系祖细胞集落形成未能抑制。因此，在临床中APL复发前可看到短期内异常超高的巨核细胞。随着骨髓早幼粒细胞的增多，对巨核系祖细胞抑制活性的增加，巨核细胞开始下降，白血病复发。说明此抑制活性与白血病细胞产生有关。

病态巨核细胞的出现，提示APT患者虽已达缓解，但由于化疗药物的影响，免疫机能下降以及残余白血病细胞存在等因素，均会导致巨核细胞生成异常，出现质的改变。本组APL在复发前骨髓巨核细胞异常超高但血小板正常或减少，说明伴有病态的超高巨核细胞不能形成正常血小板。无法参与止血功能。这是导致凝血时间延长的一方面原因；另一方面由于血管内皮细胞生长因子(VEGF)的过度分泌，释放大量的细胞组织因子(TF)入血，而细胞组织因子(TF)又是APL的主要促凝物质，该因子的增多可导致凝血系统激活，纤溶亢进，凝血时间延长。

目前国内尚没有预测APL复发的研究报道，我们通过观察，在临床缓解的APL中，骨髓巨核细胞及凝血象有改变者复发率达90%。骨髓巨核细胞、凝血象正常者，复发率仅占10.5%，两者相比有显著差异。说明骨髓巨核细胞及凝血象的改变完全可以作为预示APL复发的一个观察指标。该方法简单易行，适合于基层医院，便于临床医生掌握，值得推广应用。

参考文献

1 樊娟，彭翠兰，徐功立，等.急性白血病治疗中骨髓巨核细胞的观察.白血病，1997，7(4)：233

2 陈萍.病态巨核细胞对急性非淋巴细胞白血病治疗效果的估价.医学综述，1998，4(12)：667

3 向丹，沈建良，等.巨核细胞、血小板动态变化对急性白血病疗效和预后的意义.重庆医学，2005，34(10)：1534