闭孔疝5例临床分析

【摘要】 目的 探讨闭孔疝的病因,诊断及治疗。方法 对我院2002年1月至2009年8月收治的5例闭孔疝的临床资料进行回顾性分析。结果 本组女3例,男2例,均为右侧闭孔疝。术前均为以肠梗阻收入院,术中发现所有疝的内容物均为小肠管,其中3例嵌顿的小肠已坏死,有1例已发生肠穿孔。术后并发症较多,均能治愈5例。结论 闭孔疝多发生于老年人,术前诊断率低,应加强对该病临床特殊性的认识,早期手术是提高治愈率,降低并发症的关键。

【关键词】 闭孔疝;诊断;手术治疗

闭孔疝在临床上实为罕见[1],由于对本病的特点熟悉不够,经常不能在手术前明确诊断,而行剖腹探查得以确诊,故存在一定的误诊率。现就我院在2002年1月至2009年8月收治的5例闭孔疝患者分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组女3例,男2例,均为右侧闭孔疝,年龄45～65岁,平均58岁,均为消瘦体型,其中女性患者有多次生育史,均以腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状就诊。其中,1例既往有反复腹痛发作史,1例入院时仍有排气、排便,1例患者诉右疼痛。腹部X线检查均有肠梗阻征象,其中1例有膈下游离气体,4例术前诊断为肠梗阻(原因待查)。

1.2 治疗及结果 全部病例均行手术治疗,其中,急诊手术3例,其余经短期保守治疗无效再改行手术剖腹探查。4例均作小肠部分切除及肠吻合术,手术中对每例患者闭孔缝合关闭。3例合并切口感染,1例合并肺部感染,均能治愈。出院后随访1～5年,均无复发。

2 讨论

2.1 闭孔疝发病的病因 闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支之间的裂隙,斜向前内下方,连接盆腹与大腿的内收肌,只能容纳一指尖,长约2～3 cm,管壁由骨质和坚韧的腱膜及肌肉边缘组成,几乎无伸展性,腹内脏器经闭孔管突出形成闭孔疝。闭孔疝多见于女性,本组男女比例2:3,主要发生在年老、多胎生育、瘦弱,则闭孔管的筋膜,结缔组织及脂肪退化松弛,闭孔管相对增大,在腹内压增高时可发生疝。另外女性发病率较高,可能与女性骨盆的解剖[2]和骨盆骨折有关[3]。

2.2 闭孔疝的诊断 闭孔疝的术前诊断比较困难,本组5例患者术前诊断4例为肠梗阻,其中1例为肠穿孔,均由剖腹探查确诊。其临床表现主要为呕吐、腹痛、腹胀、停止排便排气等症状,闭孔疝的内容物大多为小肠肠壁的一部分。患者出现和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉,在咳嗽等增加腹压的动作时疼痛加剧,但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时,疼痛减轻,有时可消失,提示Howship～Romberg征阳性,对闭孔疝的诊断有重要意义。或阴道检查有盆腔触痛或压痛性肿块,有助于本病的诊断[4]。若X线片示有低位小肠梗阻或一侧盆腔有固定扩张的小肠袢影常提示有闭孔疝的可能,行CT扫描如能见一厚壁小肠向闭孔突出,即可确诊,故手术前行CT检查可辅助诊断。

闭孔疝术前不能确诊,分析其原因可能有:①本病少见,临床医生经验不足,对此病缺乏警惕性;②老年人并发病较多,对相对有特征的Howship～Romberg征阳性易用其它原因解释而被忽略;③老年人反应迟钝,临床表现与肠管病理变化不相称,加之可引起肠梗阻的原因很多(肠道肿瘤、肠粘连、粪便等),延长保守治疗时间,延误了手术时机;④疝块位于耻骨深面不易扪及;⑤患者年龄大、常合并各种内科疾病(如有高血压病、心律失常、慢性支气管炎病史等),手术风险大。只要了解该病的特点,考虑全面,细致检查,早诊断,早手术,从而有效地降低患者的死亡率及并发症发生。

2.3 闭孔疝的手术治疗 手术是该病的唯一治疗方法。对闭孔疝一经发现,应尽早手术[5]。手术有经腹部入路、经耻骨后腹膜外入路、经腹股沟韧带下大腿根部切口和腹股沟切口几种方法。本组5例均采用中下腹部探查切口,经腹腔入路,不仅能完全显露闭孔管口,保护闭孔神经和血管,同时还能处理肠管坏死损伤,便于切除吻合的操作。近年来国外[6]首先有学者尝试以无张力法修补闭孔管,应用足够大的补片覆盖闭孔管口,取得了较好的疗效;此后李茂德等[7]采用巴德Perfix plug网片无张力法修补闭孔疝,效果同样满意。这些思路为闭孔疝的手术治疗提供了新的方法。目前还有些学者提出在腹腔镜下,应用网片行腹膜外无张力修补闭孔管内口,不仅可以避免损伤闭孔神经和血管,同时可以减少肠道粘连梗阻的危险性,为临床上提供另一种新的治疗方法。

参 考 文 献

[1] 郁解非.闭孔疝.//吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1999(113):266269.

[2] 杨希中,张建国,侯连泽. 闭孔疝长期误诊2例. 中华外科杂志,2006,44(1):66.

[3] 陈宏业,韩子民,王冰,等.骨盆骨折引起乙状结肠右侧闭孔区疝1例. 中华外科杂志,2004,42(2):181.

[4] 刘俊臣.闭孔疝3例诊断体会.中国综合临床,2000:16207.

[5] 刘云峰,张静.闭孔疝误诊1例分析.中国医药导报,2008,5(2):116.

[6] Lobo DN, Clarke DJ. Obturator hernia: a new technique for repair. J R Coll Edinb, 1998, 43(5): 3334.

[7] 李茂德,田农庄,朱平宇,等. 补片无张力法修补闭孔疝1例. 中华普通外科杂志,

2006, 21(2): 158.