心绞痛的药物治疗

【摘要】 心绞痛（angina pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

【关键词】 心绞痛 药物 诊疗

一 抗血小板制剂与心绞痛

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和ami之间的一组心肌缺血综合征，尽管不稳定型心绞痛第一个月aml和死亡的发生率已较早期明显下降，但随后一年的预后仍然不良，死亡或非致命性mi的发生率达10%或更高。不稳定型心绞痛的病理生理机制尚未完全清楚，然而，冠脉造影、血栓形成等在不稳定型心绞痛的病理生理过程中扮演重要角色。不稳定型心绞痛演变至ml通常都存在一个血栓形成的过程，传统的抗心绞痛药物尚不能提供足够的保护。研究发现，冠心病人缺血发作时血栓素(txa2)代谢的血浆浓度增高，txa2是人类血小板花生四烯酸代谢的主要环氧化产物，它是强烈的血小板激活和血管收缩产物。阿司匹林通过邻近激活部位丝氨酸残基的乙酰化不可逆性抑制此酶，而噻氯吡啶抑制adp介导的血小板聚集。

从目前研究的结果看，在心绞痛患者中，尤其是不稳定型心绞痛，如无禁忌，似都应给予抗血小板药物治疗。但尚有几点值得说明。

其一，虽然不良反应相对不常见，但在使用之前仍需仔细权衡。到目前为止阿司匹林的合适剂量尚未明确，使用范围较大，阿司匹林的不良反应相对来说是剂量依赖性的，此点正在研究之中。

其二，性别对血小板药物的选择似乎不构成一个重要问题，但在女性中的价值仍需进一步研究。

其三，阿司匹林抑制或噻氯吡啶的选择问题虽然从抑制血小板聚集的机制来看，噻氯吡啶有其独特的价值，特别是在两个大规模多中心的随机双盲、安慰剂对照实验中，噻氯吡啶在降低率中发生方面，显示比阿司匹林优越，但其真正的价值仍需进一步研究，其白细胞减少的不良反应也令人担忧。

二 溶栓方法治疗心绞痛

血栓的形成无疑在不稳定型心绞痛(uap)的病理过程中起着重要的作用。近年来，溶栓疗法在ami的治疗中已证实具有有效性和安全性，这一疗法在uap治疗中的价值自然也成为研究的热点。尽管没有进行大规模的临床实验，但不少学者对此开展了小范围的研究，在本节中将对这些实验作一简要综述。

以上临床实验所用溶栓制剂、给药途径，实验方法不尽相同，综合这些研究结果提示，由溶栓引起uap冠脉狭窄程度的任何改善，可能会受到动脉完全或次全阻塞或明显血栓的限制，但可有功能改善。

不少患者对溶栓疗法反应差，可能原因为:①从心绞痛发作至人院做冠脉造影，相距时间过长，所形成的血栓对溶栓剂有抗药性；②由粥样硬化斑块进展所致的动脉狭窄是冠脉阻塞的常见原因；③血栓同粥样斑块在不同患者中比例不同，亦可导致患者之间的差异。

临床实验也证实:在心绞痛患者中应用阿司匹林和肝素可明显缓解心肌缺血，恢复心功能，降低ami和猝死的发生，改善预后，这在uap的综合治疗措施中有重要的价值。

同一溶栓制剂经冠脉内和经静脉输入的疗效比较，以及不同溶栓剂之间的疗效评价均未见报告。目前的临床实验病例数少，影响因素多，故期待着uap溶栓治疗的大规模临床实验，以做进一步的评价。

对于uap患者，单独应用溶栓方法，仅能改善部分患者的冠脉狭窄，且不同患者之间有差异；若结合肝素、阿司匹林等综合治疗措施则能显著地缓解uap的心肌缺血，改善预后。

三 钙拮抗剂与心绞痛

钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂，已熟知为一组对心肌、窦房结功能、房室传导、周围血管和冠脉循环有广泛作用的药物。这组化合物抑制慢通道钙离子的l型通道。各种制剂目前广泛应用于心血管系统疾病，包括高血压病、冠心病、心律失常和心肌病等，长期应用优点包括血管床的保护、减少高血压引起的左室肥厚和改善舒张功能。

钙拮抗剂治疗心绞痛的基础是对血管平滑肌收缩抑制作用的高度选择性。钙的l型通道在动作电位的平台期，调控钙离子通过细胞膜进入细胞内。钙释放刺激一系列依赖atp和camp反应的发生，从而导致心肌和平滑肌的收缩。因此钙拮抗剂抑制钙离子内流，影响心肌收缩力和血管平滑肌的张力。就不稳定型心绞痛而言，特别是静息状态自发型心绞痛，除固定斑块狭窄外，有冠状动脉痉挛和血栓形成，或痉挛和血栓同时起作用。钙通道的调节在治疗不稳定型心绞痛方面的临床益处包括:强烈的血管扩张作用，防止冠脉痉挛，增加缺血区域侧支循环，继发于心肌收缩力下降及心率和血压下降而降低心肌耗氧量。

钙拮抗剂增加冠脉血流为剂量依赖性、抑制血管平滑肌收缩，也抑制麦角新碱引起的和交感神经介导的冠脉痉挛和血管收缩。第一代钙拮剂维拉帕米、硝苯地平和地尔硫酸卓均降低周围血管阻抗，降低血压和左心室负荷，减少缺血后收缩功能失调或心肌顿抑。

临床上除单独或与β受体阻滞剂合用以减慢和预防稳定型劳力性心绞痛外，冠脉痉挛所致变异型或自发型心绞痛也从钙拮抗剂为首选药物。有高血压伴心率缓慢者优选硝苯地平。高血压较轻而窦性心率较快者优选地尔硫卓或维拉帕米。也有地尔硫卓或维拉帕米与硝苯地平合用者，也可进一步改善症状，而不增加不良反应。

由于地尔硫卓、维拉帕米和硝苯地平作用不同，前两者有负性频率作用，引起静息和极量运动负荷心率减慢，心肌收缩力下降，从而降低心肌氧耗量和运动耐量。硝苯地平则有较强的外周血管平滑肌舒张作用，降低静息和运动血压，虽然反射性心率增快，但仍降低心肌耗氧量。观察结果表明，虽然运动实验联合用药有负性肌力相加作用，但临床研究表明心肌收缩功能改善甚至强于单独用药，明显降低舒张压，减少或没有单独用药的不良反应。

尚需强调钙拮抗剂在心绞痛中联合用药的评价。它与硝苯酯类和β受体阻滞剂联合治疗心绞痛比单独应用一种更为有效。合用硝酸酯的血流动力学变化，如血压、周围血管阻抗和冠脉阻抗明显下降，冠状动脉血流和侧支循环明显增加，但应避免低血压。

总的来说，应用钙拮抗剂和β受体阻滞剂有助于控制症状，但尚无明显证据表明能够阻止mi的发生。hint实验证明，硝苯地平可导致较高的mi发生率。β受体阻滞剂和硝苯地平联合在预防心绞痛方面比单独应用任何一种为好。另有报道，地尔硫和普萘洛尔导致的mi病死率和复发性心绞痛发生率相同。目前，钙拮抗剂对不稳定型心绞痛的预后和自然病程尚无明确的有益作用。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠主编.实用内科学.第十版，北京人民卫生出版，1997.

[2] 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1996.

[3] 陈超 郭代红 刘皈阳 施振国 心绞痛药物治疗新看点《中国药物应用与监测》 2007年06期

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