心绞痛与心肌梗塞只差一步

刘女士1972年发现糖尿病高血脂和冠心病，1994年她发生了急性心肌梗塞，住院两个多月痊愈。以后经过胰岛素和降脂药的综合治疗，病情稳定已十多年。近1年来心绞痛发作逐渐加重成不稳定性，不分白天或者夜间，活动或者休息都可以发生心绞痛。吃药、输液只能暂时缓解，一年前的一个晚上心绞痛加重，口含消心痛2片无效，10分钟后又含2片仍无效，立即请社区诊所医生诊治。先做心电图结果与前些日子心电图一样，无心梗表现。认为还是心绞痛发作，给静脉点滴硝酸甘油，40分钟后疼痛不减，医生怕有心梗发生再次做心电图结果与上一次相同。此时心绞痛已是4个多小时，病人疼痛难忍就给注射杜冷丁半支，疼痛仍然不减，第三次查心电图仍无心梗改变，只是心率快，血压偏低。此时已经是心绞痛发作8小时了，家属提出转院。到医院后查心电图、心肌酶仍无明显心肌梗塞表现。但医院认为该病人心绞痛发作严重，其疼痛程度、性质及持续时间均难与心肌梗塞相区别，硝酸甘油效果又不明显，虽然暂时心电图无明显的急性心肌梗塞改变，还是立即改换成心肌梗塞治疗方案。病后10小时心电图出现了心内膜下梗塞表现，心肌酶也升高了。经过抢救病情稳定。20天后在造影过程中发现她的左冠状动脉前降枝和对角枝90%狭窄，各放入药物支架一个。术后服用抗凝药波立维（氯吡格雷）75毫克1／日。4周后出院仍然进行降脂、降压、降糖和抗凝治疗。出院已近一年心绞痛很少发作。刘女士高兴地说：我十年前的心肌梗死心电图很快就发现了，没有想到这次疼痛10个小时后心电图才有改变，幸亏医院采取措施果断，及时发现治好了我的心肌梗塞，又给放了心脏支架。过去我是反对放支架的，这次心梗教训了我，应该听医生的话，早放支架。自己少受罪，家人少受累，节省医药费，健康为社会。

通过刘女士的心绞痛发展成心肌梗死的病情演变，认识到心绞痛发展成心肌梗死只是一步之遥，也就是从心肌缺血过渡到心肌坏死的转变。因此，鉴别诊断很重要：

心绞痛的特点

疼痛成绞榨样痛，疼痛时间短一般不超过15分钟。

口含硝酸甘油有效。

心电图无变化或出现缺血性改变。

心肌酶不升高。

心肌梗塞的特点

心前区疼痛严重，个别的表现为牙痛、肩膀痛或后背痛，持续时间长达数小时或l～2天，

含服硝酸甘油一般无效。

心电图出现心肌损伤和坏死样改变。

血清心肌酶增高。以上4条症状是主要的，其他只能是辅助诊断。

刘女士的病情被延误诊治的原因，主要是过分相信心电图的诊断意义，在社区诊所做心电图3次因心电图无改变就当成心绞痛治疗，要知道非穿透性心梗早期大约有20%心电图是没有明显改变的。所以专家一再告诫我们，心梗时的症状、心电图和心肌酶升高这三大主症，症状是主要的。持续严重的心绞痛用硝酸甘油治疗不能缓解，无论心电图和心肌酶有无变化就应立即按心梗治疗。这是用多少人的生命和痛苦换来的经验和教训。该病人持续疼痛8个多小时口含和静滴硝酸甘油无效，注射杜冷丁也不能止痛，这些表现用心绞痛是无论如何也解释不通的。幸运的是经过抢救病人安全治愈真是万幸。