腹部闭合性脏器损伤150例诊治分析

【关键词】 腹部闭合腹部闭合性脏器损伤（blunt abdominal organ trauma BAOT）是外科常见疾病，因其病情复杂多变，早期诊断比较困难，常延续手术时机，并发症及死亡率较高，因此BAOT的诊治问题，必须高度重视，现将我院1997年6月～2002年6月收治的150例BAOT报告如下，并就诊断及治疗进行讨论。

1 资料与方法

1.1 性别与年龄 全组150例，男126例，女24例，年龄最小3岁，最大72岁，以16～60岁最多，占92.5%。

1.2 致伤因素 以交通事故、摔伤、土石挤压伤、暴力及拳脚棍击伤等为主要致伤因素，直接暴力145例，间接暴力5例。

1.3 脏器损伤情况 单一脏器损伤122例，复合脏器损伤28例。脾95例次，肝42例次，肠34例次，肾18例次，膀胱3例次，胰2例次，胃1例次，另有其他部位合并伤，其中四肢骨折32例，肋骨骨折26例，血气胸18例，颅脑损伤10例，骨盆骨折7例，尿道损伤2例。

1.4 症状与体征 全组患者均有不同程度的腹痛及腹部压痛，其程度尚能适当反应病情严重程度，现依据腹部外伤后的症状与体征特点，将全组分为三种类型。（1）以内出血症状为主:常见肝脾等实质性脏器损伤，本组肝脾破裂137例，其中以内出血症状为主达126例。（2）以腹膜炎症状为主:常见于空腔脏器损伤，本组46例，有腹膜炎表现之患者中35例为空腔脏器损伤。（3）以血尿、少尿或无尿为主:为泌尿系统损伤特点，本组48例肾损伤均有不同程度的血尿，其中6例肾破裂伴内出血症状，另有3例膀胱入腹腔，表现为无尿。

2 结果

全组150例，27例经保守治疗后治愈。其余123例经手术治疗，术后1例自动出院，8例死亡，其余治愈出院，全组死亡率5.3%，死亡原因为休克时间长，失血过多，严重合并伤及术后并发症。

3 讨论

3.1 BAOT的诊断 早期正确的诊断是成功救治之重点。详细的病史询问，全面、细致的体格检查，是早期诊断之首要条件。尽管如此，仍有部分患者难以通过病史询问及查体达到早期诊断的目的。本组32例早期诊断困难，主要原因是:现场急救使用止痛剂掩盖了症状;脏器损伤轻，症状体征少，难以与单纯腹部挫伤鉴别;为多发性损伤以一种严重的合并伤掩盖了腹部症状和体征;因轻微外力导致病态脏器损伤的迟发性破裂而丧失警惕;昏迷患者病史缺乏及小儿，由于小儿检查不合作，故对上述患者应保持高度的警惕性和责任心。有下列情况的应考虑腹内脏器损伤:（1）早期出现休克;（2）持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势;（3）有固定之腹部压痛和肌紧张;（4）呕血、便血或尿血;（5）腹部出现移动性浊音。在多发性损伤时，即使患者没有提供明确的腹痛症状，但全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应考虑到腹部伤的可能 ［1］ 。辅助检查是明确诊断，减少误诊、漏诊之必备手段，腹部脏器损伤后，实验室及影像学检查，大多可明确诊断，CT对腹膜后脏器损伤，腹腔积血，胆道系统损伤判断较准确，对血流动力学稳定的患者，CT是首选的检查方法 ［2］ 。腹腔穿刺术及腹腔诊断性灌洗术对BAOT伤之诊断具有十分重要的意义，腹穿术对照剖腹探查术，诊断符合率可达90%左右，腹穿获不凝固血液或胃肠容物，即为阳性。本组腹穿阳性率为87.8%，但假阳性亦可造成误诊，本组2例因骨盆骨折致腹膜后血肿，腹穿阳性，手术中探查未发现内脏损伤。近年来，腹腔镜技术的应用为BAOT的诊断提供了一种新的诊治手段，其创伤小，可直接了解整个腹腔内的情况，并可完成止血、引流、清除积液等治疗措施，据报道，急诊腹腔镜可使近20%的BAOT患者避免不必要的手术。

3.2 BAOT的治疗 处理BAOT既要全面，又要有重点，如合并开放性气胸，颅内血肿，开放性骨折等危及生命之损伤，应迅速清洗处理，四肢骨折亦应初步固定，BAOT合并休克必须及时积极予以纠正，不但不致贻误治疗，而且手术安全性大大增加，但休克纠正时间不宜过长，特别是出血性休克，若短期内不好转，应立即手术探查不得延误。BAOT多采用手术治疗，符合下述情况之一者，应及时剖腹探查:（1）有明确的腹膜刺激征;（2）胃肠道出血;（3）持续性低血压难以用腹部以外的原因解释;（4）腹腔穿刺或灌洗阳性;（5）X线检查腹腔内有游离气体;（6）影像学检查提示实质性脏器损伤;（7）红细胞计数持续性下降;（8）难以纠正的休克;（9）肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀。术中全面系统探查，彻底清创，完善止血，正确处理损伤脏器，通畅引流是腹部内脏损伤的手术原则，在腹部多脏器损伤中应按照先止血后修补切除，“先结肠回肠后空肠胃”的次序进行，手术中求安全、简单、迅速、有效，一般应以修补为主，脏器的切除要慎重。

3.2.1 胃肠道损伤 胃和小肠损伤，手术多无困难，可视其程度予修补或切除，结肠损伤虽不多见，但因其组织愈合力差，污染严重，感染率较高，现主张采用裂口修复后近端造口术，本组2例均采用该术式，效果满意。十二指肠因解剖位置深，损伤后缺乏特异症状，术前不易确诊，术中探查仍可遗漏，对于损伤小于1/3周径的病人可作单纯修补，及有效减压术;损伤超过1/3周径以十二指肠憩室化常被临床采用。吕树森对严重十二指肠破裂无法修补者在十二指肠憩室化基础上，用带有胃网膜血管胃片修补其严重缺损取得满意疗效 ［3］ 。本组2例:1例术中探查漏诊，出现十二指肠瘘后才明确，自动出院，教训深刻;另1例行十二指肠憩室化术后康复出院。

3.2.2 肝损伤 肝外伤原则上应手术治疗，对于包膜下血肿可保守，但严密监测生命体征一旦出现重复出血，立即手术，缝合是肝脏破裂最常用的手术方式，对于难以制止的猛烈出血或严重肝裂伤，应可采取肝动脉结扎术或肝部分切 除术，若合并肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂，则更为凶险，死亡率高达80%，值得注意的是，肝脏严重受损后肝细胞大量坏死及大量失血造成肝功能急剧下降，术前、术中、术后尽量避免使用经肝代谢排泄的药物，以免加重肝脏损害，并应改善肝脏血供，积极护肝。本组1例严重肝损伤患者术后出现意识障碍，黄疸扑翼样震颤，肝功能急剧下降，疑为肝昏迷表现，按肝昏迷积极抢救5天，神志清楚，症状消失，12天后肝功能恢复正常，康复出院。

3.2.3 脾损伤 脾切除术曾被当作治疗脾破裂唯一有效方法，随着对脾脏生理功能的深入了解，现在保脾治疗已引起人们重视，除了脾修补，脾部分切除，自体脾组织移植手术措施外，非手术保脾治疗在临床中亦广泛实践。万金亮等认为在下列对象，非手术治疗是安全有效的:（1）入院时血液动力学稳定或经输血（400～800ml）后血液动力学稳定（收缩压90mm）;（2）无合并腹内其它脏器损伤;（3）脾损伤程度分级Ⅰ级;（4）年龄<50岁 ［4］ ，但对病理性脾脏的破裂，我们仍主张行脾切除术，本组84例，脾破裂行手术治疗，均治愈，无并发症。

3.2.4 肾与膀胱损伤 肾血运丰富，愈合力强，出血停止后常可自愈，一般可先行保守，无效后修补或切除，本组6例肾严重损伤，2例修补，4例切除，膀胱破裂3例均行修补造瘘术。闭合性腹部脏器损伤病情多较严重，早期准确的诊断，及时正确果断的处理积极防治并发症是提高治愈率，降低死亡率的关键。

参考文献

1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1992，1017.

2 田志雄，孙骏漠.CT在腹部闭合性损伤中的作用.临床外科杂志，2000，5（6）:139-140.

3 吕树森.胃片修补十二指肠严重损伤.中华外科杂志，1986，24（1）:4.

4 万金亮，马列九强.外伤性脾破裂的非手术治疗.中国普通外科杂志，2001，10（4）:371-372.