断指再植术后PCA泵应用的护理

断指再植术后，以往多采用肌肉注射罂粟碱、妥拉苏林、常规口服镇痛药物或肌注哌替啶等药物的方法来达到镇痛和解痉的效果，部分患者出现恶心和心动过速等不良反应。断指再植手术要求术中麻醉平稳，术后镇痛完善，防止血管痉挛，减少再植术后血管危象的发生，是确保再植成功的重要因素，为减少患者肉体与精神上的痛苦，避免由于长期大剂量应用罂粟碱等药物而带来的较严重的不良反应和药物依赖性。2000年开始，通过研究，采用PCA泵连续神经阻滞的方式在临床应用并对其术后制定了切实可行的护理计划，取得了满意的临床效果。报告如下。

临床资料

入选断指再植患者135例，年龄18～60岁，平均38岁，无精神疾病及其他严重的慢性疾病和影响组织愈合的疾病。其中男89例，女46例。切割伤38例、电锯伤26例、压砸伤42例、撕脱伤25例、其他4例。完全性离断75例、不完全性离断60例。单指再植72例、2指以上再植63例。患者手术持续时间2～21小时。均于术前30分钟肌肉注射咪唑安定5mg、盐酸哌替啶50mg。本组全部采用臂丛神经阻滞麻醉并置入套管，所有患者手术结束时先注入负荷量（一次性基础麻醉量）2～3ml的镇痛药液，再将PCA泵与套管针相接并开始给药。

护理要点

一般护理：将患者安置在安静、空气清新的病房内，紫外线消毒2～3次/日，室内温度保持在25℃左右，在再植指上方40cm处，以60W烤灯持续照射，使局部环境保持恒定的温度。观察血运时避免用冰凉的手指直接接触再植指。患者取平卧位，绝对卧床休息，手抬高于心脏平面10cm，以利静脉回流。禁止患侧卧位，以防肢体受压，影响静脉回流。室内绝对禁止主动与被动吸烟。

心理护理：及时消除患者的焦虑与紧张心理，使之能积极配合医护工作，有利于减少术后并发症的发生，主动与患者沟通，掌握不同患者的性格特点，有的放矢的解除其心理障碍，耐心讲解术后注意事项，告之其不遵守的严重后果，争取患者的理解与配合。

血液循环的观察：加强术后对血液循环4项指征（即色泽、温度、张力、毛细血管反应）的动态观察，建立血液循环观察记录单，采用一看、二摸、三实验的方法，即一看颜色：皮肤微红，甲床粉红色，指腹饱满有弹性，提示末梢循环良好；若皮肤色泽呈现灰白或苍白色，指腹瘪陷，示动脉供血不足或堵塞；皮肤呈紫红色示静脉回流障碍。二摸张力与温度：皮纹消失张力大，肿胀示静脉回流差；后期肿胀不明显，皮纹增多，充盈时间延长，皮肤发凉示动脉供血不足。三实验毛细血管反应，均作好记录与床头交接班。

疼痛护理：疼痛评定采用口述描绘评分法（NRS）判断疗效。共分4级：1级无痛；2级轻痛；3级中等痛；4级剧痛。疼痛可诱发血管痉挛，同时影响睡眠，加重患者的焦虑、紧张等不良情绪，影响再植成功率，对于疼痛患者应给予术后预防性用药，尽可能避免因疼痛引起血管痉挛。

个性化护理与处置：本组病例因其术后常规应用PCA泵，未再按常规应用防凝解痉药物，对于PCA泵的置管，采用换药1次/2日，本组无感染发生。本组采用术后对血液循环4项指标的动态观察，据4项指标的结果，综合评定发生血管危象的可能性，对发生的意外情况，加强观察，根据不同病情采取相应的办法，均取得了较好的效果，无1例行二次手术探查。其中有8例因吻合2条静脉，术后3天有轻度肿胀，未做特殊处理；5例出现张力性水疱，色泽暗红，行侧切口内滴肝素钠好转。本组有7例患者对疼痛特别敏感，除术后常规治疗外，应用PCA泵给药15分钟/次，顿促给药后，4例缓解，其余3例加用盐酸哌替啶100mg、生理盐水50ml，以0.5ml/小时缓慢静滴3～4天，配合应用指固有神经阻滞麻醉后缓解。

PCA泵药物不良反应的护理1：①呼吸抑制：PCA泵药物阿片类对呼吸抑制作用较为明显，常表现为呼吸频率减慢伴意识状态改变，嗜睡，呼吸浅慢。需严密观察患者呼吸.血压，若呼吸频率

应用PCA泵患者，置管可靠、给药持续，其术后患者发生疼痛的次数少、程度轻。大部分经观察处理自行缓解，鲜有行二次手术探查者。对于因疼痛而引发血管危象者，称之为阻滞不全。补救措施分三步，先是通过PCA泵顿促给药，观察30分钟，若症状缓解，则不需要特殊处理，否则就实施伤口换药、指固有神经阻滞麻醉、加用盐酸哌替啶。若仍无改善，则行腋路置管内追加臂丛神经阻滞麻醉的办法（本组未使用）。由于PCA泵持续24小时自行给药，改变了过去术后7天内24小时维持用药所给护理上带来的工作负担。应以高度的责任心和过硬的基本功对血运进行细致的观察，以科学的数据记录对病情作出准确的判断，绝不能放松警惕，更要加强常规护理和病情观察，为及时实行手术探查和血管修复提供科学依据，杜绝血管危象的发生。

参考文献

1 刘宣民，马清亮，孙锋，等.断指再植术后PCA泵应用35例分析.中华手外科杂志，2002，18：216.

2 剑梅平，金俊.吗啡与芬太尼应用术后呼吸抑制的临床观察.中华麻醉学杂志，2002，22（2）：123.