异位妊娠误诊16例临床分析

近年来异位妊娠发病率呈上升的趋势，国内已上升至1∶56～93（异位妊娠：正常妊娠）1。异位妊娠是妇产科最常见急腹症之一，一般临床不难诊断，若能早期诊断，及时处理，则预后良好。然而，由于早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样，少数病例因症状、体征不明显以及早期异位妊娠病史不完整，或体检不全面易被忽视而造成误诊。现将2009年6月～2012年6月误诊病例16例进行回顾性总结和误诊的原因分析，旨在此对从中吸取临床教训，提高诊断率。

资料与方法

2009年6月～2012年6月收治误诊为异位妊娠患者16例，年龄20～48岁，平均34岁。否认有性生活史3例，否认有孕育史6例，有流产史4例；有绝育史3例，带避孕环8例，采用其他方法避孕2例，未避孕3例；患者就诊至确诊的时间1～7天，平均385天。

临床表现：首诊时14例有腹痛病史：6例为间断性下腹隐疼，8例为持续性下腹剧疼；有停经史9例，4例未询问月经史，3例无明显停经史；10例有不规则阴道出血病史，3例未询问阴道出血情况；4例有坠胀；腹痛伴恶性、呕吐2例；腹痛伴头晕、乏力贫血症状2例。

临床体征：16例中有11例做妇检，盆腔内均扪及包块，包块大小3cm×2m×2cm～3cm×3cm×2cm，其中边界清楚3例，不规则4例，质硬2例，有囊性感2例。宫颈举痛3例。

辅助检查结果：①16例误诊患者中查尿妊娠试验12例，其中阳性10例，弱阳性2例，无1例阴性。②彩超检查12例提示盆腔积液或附件区包块，拟诊异位妊娠5例，盆腔炎性包块3例，宫内见无回声3例。③后穹隆穿刺10例，8例阳性；④刮宫术及阴道排出物送病理检查9例，7例示蜕膜组织，1例呈A—S反应，1例增生期子宫内膜。

结 果

在误诊的16例病例中，有12例首诊在外院，有5例初诊于内、外科。16例误诊病例中，5例为常见的妇科疾病误诊为异位妊娠。最易发生误诊的是宫内早期妊娠及先兆流产。其中，3例宫内早期妊娠，1例先兆流产，1例完全流产；6例系异位妊娠误诊为其他常见的妇科疾病。其中，1例黄体破裂，1例出血性输卵管炎，3例误诊为盆腔炎，1例误诊为功能性子宫出血；5例异位妊娠误诊为内、外科其他疾病。其中3例阑尾炎，2例急性胃肠炎。16例均经手术治疗，证实为异位妊娠，其中，输卵管妊娠13例，卵巢妊娠2例，残角妊娠1例。流产型9例，其中，壶腹部3例，峡部2例，伞部2例，卵巢妊娠1例，残角妊娠1例；破裂型7例，其中，间质部1例，峡部2例，壶腹部2例，卵巢妊娠1例，伞部1例。

讨 论

异位妊娠（俗称宫外孕）是指受精卵在子宫腔以外的部位着床发育，异位妊娠中仅有一小部分着床于子宫颈或子宫角，最常见的异位妊娠发生在输卵管，是妇产科常见的急腹症之一，病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。由于异位妊娠的临床表现变化多且不典型，易与多种疾病混淆，临床上极易造成误诊。

误诊原因分析：①异位妊娠误诊的根本原因是对异位妊娠缺乏警惕及对异位妊娠症状体征缺乏认识。异位妊娠的部位不同，病理过程不同，临床症状表现不同，一般典型异位妊娠多为停经、腹痛、阴道出血以及休克等急性表现，在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血，病程较长等特点，也有些患者无停经史，易被误诊为月经不调或者是功血。本组5例首诊为内、外科医师，大多误诊为“急性胃肠炎”、“阑尾炎”。②首诊医师询问病史不详细，临床诊断缺少发散思维。由于首诊医师仅仅重视了患者消化系统症状，如恶心、纳差、腹痛、腹泻等症状，而忽略了闭经、阴道出血情况。本组7例有闭经史，但在首诊中，3例是医师忽视了对月经史的了解。3例病程较长在院外误诊为“盆腔炎”，后经我院行后穹隆穿刺明确诊断。③缺乏对症状、体征的全面分析，缺乏鉴别诊断意识，盲目轻信彩超等检查结果，仅凭部分临床表现作诊断，如有停经史及阴道流血就考虑为先兆流产，有右下腹痛就考虑为阑尾炎等。本组3例因彩超检查提示“盆腔炎性包块”而长期误诊。本组3例因未婚否认性生活史，而误诊为急性阑尾炎，术中确诊为异位妊娠；子宫附件超声是诊断异位妊娠的一种有效的辅助检查，但由于部分异位妊娠患者的超声图像不典型及超声的质量和超声检查者的经验不足，也可能造成误诊2。④对带宫内节育器妊娠及绝育术后发生异位妊娠认识不足。Mishell（1978年）报道：带器妊娠发生异位妊娠的机会2.9%～8.9%，而正常人群异位妊娠的机会仅0.85%3，其原因可能是宫内节育器引起前列腺素物质的大量分泌，使输卵管蠕动紊乱，而增加异位妊娠的机会4。本组8例为带宫内节育器，未引起首诊医生重视。⑤对临床检查结果未予足够重视和临床分析。血HCG对异位妊娠的诊断极有价值，但异位妊娠时其水平多低于正常妊娠，监测48小时后血HCG具有重要意义，HCG阴性时也不能完全排除异位妊娠5～7。若血HCG值已达1500mIU/L，而阴道超声宫内未见孕囊，基本上可确定为异位妊娠8。彩超鉴别宫内宫外妊娠，敏感性达77%～92%9，但必须以见到胎心、卵黄囊及胚芽为前提，否则需动态监测。本组3例因彩超检查示宫内无回声考虑宫内孕先兆流产导致误诊。

防范异位妊娠误诊的对策：⑴提高基层医务人员特别是内、外科首诊医师对异位妊娠的认识，重视病史的采集，进行详实的体格检查，育龄女性急腹症应首先排除妇科疾患，对短期内进行性贫血患者，如无外出血，应考虑到腹腔内出血，及时作腹穿或后穹窿穿刺。⑵临床医师要提高对异位妊娠的警惕性，重视辅助检查综合分析。对育龄妇女月经失调伴腹痛者，要排除异位妊娠。症状不典型者，妇科检查，血、尿HCG测定，超声检查，后穹隆穿刺等均为简单易行的诊断方法。⑶遇到下列情况，应警惕异位妊娠的存在：①不