充血性心力衰竭联合用药的临床研究

摘要：目的：探讨充血性心力衰竭联合用药(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂、洋地黄)的剂量和安全性。方法；38例充血性心力衰竭患者除一般治疗外，以利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为基础加用美托洛尔，必要时使用洋地黄进行治疗。ACEI和β－受体阻滞剂从小剂量开始使用，逐渐增加剂量达到最大耐受量(靶剂量)维持。结果：38例患者心功能均得到明显改善。结论：血管紧张素转换酶抑制剂和美托洛尔从小剂量开始，逐渐达靶剂量维持用药，而双氢克尿塞和地高辛症状缓解后以小剂量维持，对治疗充血性心力衰竭是安全有效的。

关键词：充血性心力衰竭；联合用药；剂量

中图分类号：541.6+1　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0704－02

众所周知，充血性心力衰竭的常规治疗已由20世纪90年代初传统的强心、利尿、扩血管转变为当今的利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β－受体阻滞剂与地高辛的联合用药。本院2006年5月以来收治充血性心力衰竭患者38例，笔者对其四联药物治疗的剂量使用情况分析报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本科住院的充血性心力衰竭患者38例，其中男25例，女13例；年龄55～83岁，平均68岁。住院时间8～48d，平均15d。入院时心功能NYHA分级：I级6例，Ⅲ级26例，Ⅳ级6例。基础疾病为冠心病缺血性心肌病28例、急性心肌梗死5例、扩张型心肌病4例、高血压性心脏病1例。

1.2　方法

除一般治疗外，以利尿剂和ACEI为基础用药。利尿剂根据肾功能情况选用，重者用速尿20mg，轻者用双氢氯噻嗪25mg，1次／d，水钠潴留严重者可联合使用或静脉用药。卡托普利以小剂量12.5mg开始，3次／d，合并高血压者以25mg开始，达有效剂量后7d逐渐增加，靶剂量为25mg，3次／d(个别病例达50mg，3次／d)。在上述两药治疗基础上加用美托洛尔6.25mg开始，2次／d，在严密监测血压、心率的基础上，每2周逐渐递增1倍剂量，达到靶剂量维持(平均25mg，2次／d，个别病例为37.5mg，2次／d)。为防止血压下降过快，卡托普利与美托洛尔间歇使用(即先用卡托普利2h后再用美托洛尔)，切勿同时服用。心功能Ⅳ级者先用洋地黄等药物治疗改善至Ⅱ、Ⅲ级后再加用美托洛尔。地高辛采用维持量0.125mg，1次／d，心功能Ⅳ级者酌情静脉使用西地兰。

2　结果

本组患者经上述治疗后临床症状及体征均得到明显改善，其心功能也得到显著改善，其中6例心功能Ⅳ级患者治疗后1例为心功能I级，5例为Ⅱ级；26例心功能Ⅲ级患者改善为心功能I级20例，I级6例；6例心功能I级患者均改善为心功能I级。

3　讨论

治疗充血性心力衰竭四药(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂和洋地黄类)联合应用已通过循证医学得以证实。利尿剂是心力衰竭时唯一能够控制水钠潴留的药物，能调整神经体液的拮抗作用，而神经体液拮抗剂要高度依靠钠的平衡才能发挥作用。如利尿剂用量太小，会使血管内容量增大，ACEI的反应会受到抑制，亦使β－受体阻滞剂使用的危险性增加。所以，其与神经内分泌拮抗剂(如ACEI、β－受体拮抗剂)联合应用，可达到有效互补的作用，降低临床失代偿的危险性。利尿剂适用于除NYHA I级患者外所有有症状的心衰患者。所有伴有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂直至心衰症状迅速改善(肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定)，即可以最小剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量，一旦病情稳定后一般需要长期维持，以防水钠潴留再发生，本组用双氢氯噻嗪25mg，1次／d。大量基础研究和循证医学研究证明：ACEI不仅能缓解心力衰竭的症状，而且可逆转左室重塑，改善心力衰竭的自然病程，降低病死率，是治疗心力衰竭的“基石”和首选药物。全部收缩期心衰患者包括NY－HA I级无症状的心衰均需无限期地终生服用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，例双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平>235.2／μmol／L；血钾>5.5mmol／L；血压

总之，四药治疗充血性心力衰竭均以小剂量开始，ACEI和β－阻滞剂达靶剂量后维持用药。而双氢克尿塞和地高辛症状缓解后以小剂量维持，对治疗心力衰竭是安全有效的。