28例肺栓塞合并胸腔积液的临床分析

摘要：目的：通过分析确诊的72例PTE病例中合并胸腔积液的特点，使临床医师进一步了解什么样的胸腔积液时应该考虑PTE，从而减少肺栓塞的误诊率和漏诊率，提高肺栓塞的确诊率。方法：对72例临床确诊为PTE的患者中合并有胸腔积液的患者进行影像学特点分析。结果：72例确诊为PTE的病例中合并胸腔积液的患者有28例，占38.89％，其中双侧胸腔积液9例，占32.14％，右侧胸腔积液16例，占57.15％，左侧胸腔积液3例，占10.71％；以少量胸腔积液为主有22例(78.57％)，中等量胸腔积液6例(21.43％)，无大量胸腔积液者；CTPA确诊以右肺下叶肺栓塞(23例，31.94％)和左下肺叶肺栓塞(20例，27.78％)为主。结论：有约四分之一的PTE患者合并有胸腔积液，并且以少量胸腔积液为主，以右侧多见。对临床遇见胸腔积液的患者，特别是双侧或右侧少量胸腔积液者应该考虑PTE的可能，做进一步的排除诊断，减少误诊、漏诊。

关键词：肺栓塞；胸腔积液；CT肺动脉造影

中图分类号：R563.5　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0698－02

肺栓塞的诊断仍是临床上最棘手的问题之一。有资料显示国外PTE年发病率为0.5‰，已成为美国第3位死亡原因，未经治疗者的病死率为25％～30％。如何减少漏诊和误诊是临床医师努力的方向，本研究是在做D-二聚体和螺旋CT联合诊断PTE课题研究时，发现PTE合并胸腔积液的患者较多．故对确诊PTE同时合并胸腔积液患者的影像学特点和临床特点做一个总结和分析，希望能给临床医师一些帮助，在遇见什么样的胸腔积液时，应该想到和考虑PTE，从而提高PTE的确诊率，减少误诊、漏诊，降低病死率。

1　资料与方法

1.1　研究对象

2005年10月至2006年10月，在柳州市人民医院呼吸内科及ICU住院确诊为PTE 72例患者，其中男49例，女23例；年龄15～90岁．平均66岁，其中合并有胸腔积液28例。

1.2　诊断依据

PTE的最后确诊依据为CTPA：CT肺动脉造影显示明确的充盈缺损或有动脉阻断现象。胸腔积液的诊断依据胸片、CT和胸部B超：积液量

1.3　研究方法

对确诊PTE同时合并胸腔积液的患者进行临床和影像学特点分析，从而得出有关PTE合并胸腔积液时的规律和特点。

1.4　统计学方法

采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P

2　结果

确诊为肺栓塞患者72例，其中合并有胸腔积液的共有28例(占38.89％)，男23例，女5例，年龄32～86岁，平均63岁。其中双侧胸腔积液9例，占32.14％；右侧胸腔积液16例，占57.15％；左侧胸腔积液3例，占10.71％。详见表1。

在28例合并有胸腔积液的患者中以少量胸腔积液为主，共有22例(78.57％)，中等量胸腔积液6例(21.43％)，无合并大量胸腔积液者。详见表2。

CTPA确诊以右肺下叶肺栓塞23例(31.94％)和左下肺叶肺栓塞20例(27.78％)为主。右上肺动脉栓塞9例(12.5％)，右肺中叶肺动脉栓塞3例(4.17％)，左肺上叶肺动脉栓塞7例(9.72％)，肺主动脉栓塞4例(5.56％)，右肺主动脉栓塞6例(8.33％)。总的来说，以右肺动脉栓塞多见共41例(占56.94％)，左侧27例(占37.5％)，双侧4例(占5.56％)。详见表3。

3　讨论

临床上胸腔积液是一个十分常见的疾病，胸腔积液的原因也多种多样。但最常见的原因是结核性胸膜炎和恶性胸腔积液。另外心功能不全、低蛋白血症等疾病引起的胸腔积液也不少见。但临床上常容易忽视的是对一些单侧或双侧少量胸腔积液的患者，没有想到PTE的可能，事实上，肺血栓栓塞是引起胸腔积液的常见原因之一。在美国胸腔积液的病因中，PTE排在充血性心衰、肺炎、肿瘤之后，居第4位。30％～50％的PTE患者出现胸腔积液，每年因PTE发生的胸腔积液在1.5万例以上。本课题共确诊72例PTE患者，其中合并胸腔积液的有28例，占38.89％，其中双侧胸腔积液9例，占32.14％，右侧胸腔积液16例，占57.15％，左侧胸腔积液3例，占10.71％，以少量胸腔积液为主占78.57％，无合并大量胸腔积液者，这与国外报道PTE患者中约51％患者伴有胸腔积液，且一般为单侧、量少；国内陈显声[3]报道PTE伴发胸腔积液者约占PTE病例的24％～30％相似。PTE合并胸腔积液国外报道的发病率更高，可能与国外PTE的准确率高密切相关；国内临床一般不把PTE作为胸腔积液常规病因来考虑，所以更易导致误诊、漏诊也有关。本研究结果表明，右侧胸腔积液占57.15％，右侧肺动脉栓塞占56.94％，这与国内王英保等报道的肺血栓栓塞患者约50％以上胸液多为患侧胸液相似，并且本研究发现PTE绝大部分均以右侧肺动脉栓塞为主，左侧肺动脉栓塞共27例，占37.5％，肺主动脉引起双侧肺动脉栓塞仅4例，占5.56％。

有关PTE引起胸腔积液的发病机制尚不明确。目前有两种解释：①栓子栓塞肺动脉后栓子远端的组织缺血，细胞因子释放，血管通透性增加，从而使肺间质液体量增加，其中有20％的肺间质液体进入胸膜腔。当产生的液量超过淋巴管引流的能力时，积液则逐渐增加。②肺动脉栓塞形成后部分胸膜毛细血管内压力升高，引起胸腔积液；同时全身静脉压升高，导致胸腔积液经淋巴引流受阻，积液量增加。以上PTE合并胸腔积液的机制与本研究发现绝大多数胸腔积液均以单侧为主、积液量大多数为少量胸腔积液且以患侧为主相符。

总之，经过本课题的临床研究，认识到引起胸腔积液的各种常见原因中，PTE已成为十分常见原因之一；PTE合并胸腔积液在临床上并非少见，特别是单侧和少量胸腔积液的时候，应该考虑到PTE的可能性，从而减少临床PTE的误诊和漏诊率。