经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合腹腔镜胆囊切除在高危老年急性胆囊炎患者中的应用

摘 要 目的：探讨超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGBD)联合腹腔镜胆囊切除（LC）在高危老年急性胆囊炎患者中的疗效。方法：收集65例高危老年人急性胆囊炎患者（APACHE≥12），在超声引导下经肝组织穿刺入胆囊腔后引流，2-3月后行腹腔镜胆囊切除术。结果：65例患者均成功行经皮肝胆囊抽吸术，1例导管滑脱出现轻度胆漏，其余均引流通畅症状缓解，择期行胆囊切除术，无严重并发症。结论：PTGBD结合LC是一种安全、有效地把急诊胆囊手术变成择期胆囊手术的方法。

关键词 老年病人 急性胆囊炎 APACHEII 经皮肝胆囊引流术

中图分类号：657.4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）12-0025-03

The application of percutaneous transhepatic gallbladder drainage and laparoscopic cholecystectomy in high-risk elderly patients with acute cholecystitis

WU Ming1, MA Bao-jin2

（1.Department of Surgery, Tinglin Hospital, Shanghai, 201505;

2. Department of Surgery, Huashan Hospital, Fudan University, ShangHai, 200040）

ABSTRACT Objective: To study the effectiveness of percutaneous transhepatic gallbladder drainage（PTGBD）and laparoscopic cholecystectomy (LC) under the ultrasound-guidance in high-risk elderly patients with acute cholecystitis. Method：The study collected 65 high-risk elderly patients with acute cholecystitis, whose APACHE II score over 12. PTGBD guided by US were successfully drainaged through the liver tissue puncture into the gallbladder lumen, and after 2～3 months the laparascopic cholecystectomy was performed. Results: PTGBD was successful in 65 cases and released the symptom of acute cholecystitis. One patient was fault because of the catheter slippage. Cholecystectomy was operated and no severe complications were observed in 65 patients. Conclusion: PTGBD combined with LC is a safe and effective method that can turn emergent operation into selective operation.

KEY WORDS elderly patient；acute cholecystitis；APACHE II；PTGBD

急性胆囊炎是老年人常见的外科急腹症，随着生活水平提高、饮食结构改善和寿命延长，发病率呈增长趋势。由于老年患者机体处于衰退状态，往往合并心肺等脏器功能不全，对疾病反应能力低下，病情变化快容易出现连锁反应，处理起来十分棘手，手术的并发症很高，最高可大于30%[1,2]。近年来损伤控制理论在外科领域逐步受到重视，因此结合该理念，我们对于高危老年急性胆囊炎患者采用B超引导下经皮经肝胆囊引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)达到降低胆囊压力，控制急性炎症的目的，使需要急诊行胆囊手术的病人经引流后症状缓解，进而可择期行腹腔镜胆囊切除术，最终大大降低手术风险[3-5]。我们筛选出APACHE II 评分≥12的高危老年急性胆囊炎患者经皮经肝胆囊引流术，2-3月后行腹腔镜胆囊切除，评价其效果和风险。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2006年7月～2011年6月入住华山医院普外科所有老年（≥65岁）急性胆囊炎患者共208例。急性胆囊炎入选诊断依据：1）临床表现（腹痛，发热，黄疸等）；2）实验室指标（白细胞计数升高，肝功能异常等）；3）影像学检查B超或CT证实（胆囊肿大，胆囊壁厚≥4mm或胆囊积液），其中结石性胆囊炎61位，非结石性4位；4）无胆总管或肝内胆管结石。排除标准：凝血功能异常、肝硬化伴腹水和长期服用抗凝药物者。采用急性生理学与慢性健康状况评分表II (APACHE II)筛选出APACHE II评分≥12的患者共71例，其中6例因拒绝PTGBD而排除本试验。剩余65例患者经告知同意分别行PTGBD，2～3月后腹腔镜胆囊切除。其中男20人，女45人；年龄65～98岁，中位年龄74岁，结石性胆囊炎61人，非结石性胆囊炎4人；APACHE II平均13.65分。

1.2 方法

1.2.1 穿刺点选择

应符合以下要求：1）患者取左侧卧位，取右侧腋前线或腋中线第7、8、9肋间为穿刺点。2）保证经过2 cm以上的肝组织。3）对准胆囊床中区，穿刺路径无大的管道结构和胸膜。

1.2.2 操作步骤

选择好穿刺点后，左侧卧位，1.0%利多卡因局部麻醉后穿刺点处切开皮肤，穿刺针在彩色多普勒超声实时监测下进针，接近肝包膜时，嘱患者屏气，穿刺针经肝组织至胆囊床，有突破感时退出针芯，回吸出胆汁后，置入导丝，沿导丝送入PTCD导管，保留在胆囊腔内的长度约3～4 cm，使其远端在胆囊内成猪尾巴状达到固定目的，皮肤亦固定。引流通畅患者我们不常规冲洗，对有泥沙样或脓性粘稠胆汁，我们每天用甲硝唑冲洗2次。炎症消退后带管出院（若滑脱直接拔除），口服利胆药物。患者治疗后8周复查B超胆囊无水肿增厚，即可行腹腔镜胆囊切除，若胆囊水肿、结构不清建议适当延期手术。

1.3 观察指标

观察两组患者引流前后生命体征和腹部体征的变化，进行APACHEⅡ评分，观察治疗前后血常规、肝功能的变化，并比较治疗前后患者的差异。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 11.0软件包分析处理。分别予x2检验和Wilcoxon检验。

2 结果

2.1 PTGBD疗效观察

患者穿刺后，每天观察体温、引流量、引流颜色、腹部体征，术后第3 d复查白细胞、肝功能和APACHEⅡ评分，发现治疗前后上述指标均有显著性改善（表1）。

2.2 并发症观察

65名患者行PTGBD手术后，发生心律失常1例，胆漏（出血）1例，并发症发生率为3.1%。1例患者置管后2 d导管不慎滑脱，经抗炎保守治疗后好转未行2次穿刺。12例结石性胆囊炎患者初次引流效果差，为稠厚的脓性伴泥沙样胆汁，予每天2次冲洗后效果显著，引流通畅。

3 讨论

急性胆囊炎是外科常见的急腹症，而在老年患者，尤其是女性患者中，胆道急腹症可达50.0%。高危老年急性胆囊炎患者，如果伴有白细胞明显升高、腹部局限性腹膜炎体征、高热（＞38.5℃），那么需要外科手术干预。但是对于APACHE II评分的老年患者，急诊手术风险较平诊手术风险大2～3倍，如何让急诊手术干预的并发症降到最低是外科医生面临的棘手问题[6]。

传统的外科干预主要包括急诊腹腔镜或开腹胆囊切除术和胆囊造瘘术，但是对于那些老年高危病人尤其合并其他器官功能不全的患者来说，这样的手术风险亦太大，手术并发症和病死率甚至高达30.0%。近年来提出的损伤控制性外科理论，其分期手术、分期救治的理念对我们处理老年高危急性胆囊炎病人具有实际的指导意义，我们根据老年病人全身情况和急性胆囊炎严重程度，为病人设计两步走的方案，急诊PTGBD引流胆囊的脓性胆汁控制炎症为主，择期做腹腔镜胆囊切除术，大大降低急诊手术并发症[3，8]。

PTGBD有着操作方便、安全性高的特点，我们外科PTGBD的穿刺成功率接近100.0%，上述65例患者未出现大出血、胆汁性腹膜炎等严重并发症。PTGBD在床旁B超引导即可完成，对于那些胆囊壁增厚或者胆汁稠厚的病例，我们可以通过反复冲洗同样能够达到效果，本组1例即采取上述方法。导管滑脱、出血和胆漏是PTGBD较常见的并发症，因此在患者的选择上我们排除了凝血功能异常、肝硬化伴腹水和长期服用抗凝药物的患者，其次术前B超显示胆囊萎缩、胆囊位置严重变异我们亦不建议PTGBD。

本文对APACHEII评分高于12分并需要外科手术干预的高危老年急性胆囊炎患者给予PTGBD引流，都能达到胆道引流减压、控制感染的目的。本文中PTGBD患者治疗后第3天的效果来看，体温、白细胞计数和肝功能改善情况较治疗前显著改善（P＜0.05）。PTGBD治疗8周后复查B超证实胆囊没有水肿炎症行腹腔镜胆囊切除术，把急诊手术风险降到最低，同时PTGBD对胆道解剖学上几乎没有任何影响，因此PTGBD不增加腹腔镜胆囊切除手术的风险，本文65例均未出现并发症。

经皮经肝胆囊引流术对于老年人急性胆囊炎的治疗既便利又安全，本文结果显示我们运用损伤控制性外科的理念，把处理十分棘手的高危老年急性胆囊炎患者的急诊手术转变成择期手术，大大降低急诊手术的风险。因此我们建议对于APACHE II评分≥12的老年急性胆囊炎患者，PTGBD结合LC是一种安全、有效地把急诊胆囊手术变成择期胆囊手术的方法。

参考文献

[1] Kirshtein B, Bayme M, Bolotin A, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly: is it Safe? [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2008, 18(4): 334-339.

[2] Yetkin G, Uludag M, Oba S, et al. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. JSLS, 2009, 13(4): 587-591.

[3] Kortram K, deVries Reilingh TS, Wiezer MJ, et al. Percutaneous drainage for acute calculous cholecystitis[J]. Surg Endosc, 2011, 25(11): 3642-3646.

[4] Kim HO, Yun JW, Shin JH, et al. Outcome of laparoscopic cholecystectomy is not influenced by chronological age in the elderly[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(6): 722-726.

[5] Kim JH, Park HW, Lee MS, et al. Impact of PTGBD on patients with acute complicated cholecystitis: consecutive 4 000 cases of laparoscopic cholecystectomy[J]. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg, 2011, 14(1): 12-16.

[6] Moyson J, Thill V, Simoens Ch, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly: a retrospective study of 100 patients[J]. Hepatogastroenterology, 2008, 55(88): 1975-1980.

（收稿日期：2012-03-28）