骶骨肿瘤切除术围术期护理

【摘要】目的：探讨骶骨肿瘤切除与骶骨重建围手术期康复护理的对策。方法：对112 例骶骨肿瘤患者术前进行心理护理，括约肌功能训练指导等；术后严密监测生命体征，加强伤口及负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）的护理，观察脊髓神经功能，早期进行康复指导及功能锻炼。结果： 患者均安全度过手术期，术后2～3周下床活动；经6个月至18个月随访， 97例腰骶部疼痛患者有87例疼痛缓解，疼痛缓解率89.7%，神经功能不同程度恢复，6例在随访过程中因肿瘤转移多器官衰竭死亡。结论： 骶骨肿瘤切除术后应用内固定及植骨重建腰骶稳定性，有效的护理干预训练，能够促进患者机体功能的恢复，缩短住院时间，减少术后并发症.。

【关键词】骶骨肿瘤切除 ；骶骨重建 ；围手术期护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0138-01

骶骨肿瘤的发病率较低，原发肿瘤中以脊索瘤最多见。继发肿瘤中以转移瘤最多[1-2]。骶骨肿瘤解剖位置较深，发现较晚，待出现临床症状，一般需手术切除。但因骶骨肿瘤的复杂解剖，手术创伤大，术后伤口易感染，在整个围手术期护理要求较高，一直是临床护理的难题。

1 资料与方法

112例骶骨肿瘤，其中原发骶骨肿瘤患者89例，骶骨转移瘤23例，均经病理确诊；男56例，女56例；年龄38～67 岁，平均49 岁；肿瘤位于S3 以上24例，S3 以下88例。112例患者中，按照WHO疼痛程度分级标准[3]，疼痛分为以下等级：0级：没有疼痛；I级：有疼痛，但是可以忍受，睡眠无影响，能够正常生活。II级： 有明显不能忍受的疼痛，干扰睡眠，要求服用镇痛药；III级： 有强烈不能忍受的疼痛，严重干扰睡眠，可同时伴有被动或植物神经的功能紊乱。评价标准[4]：显效：疼痛分级下降2及或疼痛消失。有效：疼痛分级下降1级。无效：疼痛分级无下降或者上升。

1. 1手术方法：112 例患者中26例采用腹部+ 骶尾部联合入路，35例腹部入路，51例性单纯骶尾部后入路，术中行部分骶骨切除或全骶骨切除治疗原发性骶骨肿瘤， 骶骨切除后进行腰椎、骨盆内固定或加腓骨植骨固定重建术。

2 围术期护理

2.1术前护理

2.1.1 心理护理 骶骨肿瘤多为恶性，手术时间长，创伤大，术后康复期长，且术后部分患者可能出现大小便失禁，患者往往心理压力较大，对手术缺乏信心，甚至有放弃手术治疗的念头，表现为抑郁、焦虑。首先要与患者建立良好的沟通，取得患者的信任。在此基础上，向患者讲解保持情绪稳定对机体的重要性，介绍此类手术成功的例子及缓解手术后疼痛等种种不适的方法，以及饮食方面宜加强营养，建立患者战胜病魔的信心。

2.1.2 DSA下瘤体血管栓塞的护理 了解肿瘤的范围及血供，并经髂内动脉行瘤体血管明胶海绵颗粒栓塞，以减少术中出血。术后检测血压、心率6 h，维持静脉通路，对DSA术中出血较多患者应及时扩容，必要时输入浓缩红细胞。另外，髂内动脉压力较大，DSA术后部分患者可出现局部渗血形成血

2.1.3 肠道准备 为防治术中污染，有利于术后肠道功能恢复，减少腹部并发症的发生。方法：术前3d无渣流质饮食，术前1d口服恒康正清口服液导泻，术前晚及术晨肥皂水清洁灌肠，直至灌出液澄清为止。术前1d及晨口服广谱抗生素。

2.1.4 其他准备 骶骨肿瘤对骶神经的侵犯和对直肠的直接压迫可造成患者大小便功能障碍，术前指导患者行括约肌收缩训练，增加盆底肌力量，有助于术后排便控制能力的恢复。方法：嘱患者进行及会阴的收缩运动，先用力收缩，持续20s，再放松5s，3次/d，每次15min，入院次日由责任护士指导训练。患者手术过程中大部分时间为俯卧位，且俯卧时间较长，应于入院次日进行训练。嘱患者由连续俯卧30min开始进行锻炼，每次增加15～30min，直至可连续俯卧180～240min。

2.2术后护理

2.2.1 护理 术后去枕平卧6 h。为减轻切口张力及下肢水肿，防止卧位畸形，仰卧时下肢抬高30°，足底用“L”板支撑使踝关节背屈90°。患者侧卧时躯干、骨盆及下肢轴形翻身，侧卧角度40°-50°，小腿稍伸直。大腿弯曲，大腿下垫枕头以预防髋内收。

2.2.2 引流管的护理 术后伤口一般放置2根负压引流管，深部l根，浅层l根，注意观察引流液的颜色和量。术后伤口引流量多或拔管后渗出液量多，要注意观察患者有无电解质紊乱的症状出现。 量较多，也应考虑有脑脊液瘘，可加大抗生素用量，创面加压包扎。防止感染，取头低足高位或俯卧位以防止脑脊液的流失。

2.2.3 伤口感染的观察与护理 由于骶骨及肿瘤组织切除后，局部留有很大的空腔，背侧仅有一层皮瓣覆盖，空腔需靠血肿填充，容易发生积液、感染。骶骨肿瘤因术后残腔较大，渗出较多，常规放置引流时间较长，有时达术后10-15天[5] 。现我们采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），它减少了患者换药时的痛苦，能显著提高创面血流量，加速肉芽组织生长，缩短愈合时间，疗效较好[6]，另外脑脊液漏也是造成感染的重要诱因。术后应每日监测体温4～6次，若出现典型的寒战、高热，应及时留取血培养标本。同时给予高热量、高蛋白、多维生素饮食，必要时加用静脉营养，增强患者抵抗力。

2.2.4 术后大小便功能障碍患者的护理 位置较高的骶骨肿瘤常侵犯S1～S3神经根，手术时为彻底切除肿瘤往往会造成部分甚至完全大小便功能障碍。对大便失禁者，术后早期应适当减少食物摄入量，并应用思密达等收敛剂，促使大便成形，防止污染骶尾部伤口。

2.2.5 术后肠涨气的观察护理 术后患者应在肠蠕动恢复后才可进食，应遵循少量多餐原则，术后无排气即进少量食物而发生腹胀，肠鸣音消失，立即给以持续胃肠减压，引流出部分胃内容物。

2.2.6 功能锻炼 术后24 h 指导患者自主活动，踝关节跖屈背伸、股四头肌及臂肌收缩舒张； 高位骶骨肿瘤切除易造成腰椎不稳，患者术后卧床6周，卧床期间要加强腰背肌和双下

肢的功能锻炼。术后3 d可指导患者进行积极主动功能练习，活动双下肢。疼痛缓解后指导患者进行积极的腰背肌、腹肌的功能锻炼及会阴括约肌收缩和扩展训练。根据手术切除范围和部位，结合临床医师，尽早恢复坐卧和直立，6 个月内上肢及腰部不负重；定期复查。

3 结果

术后112 例患者均无手术死亡， 术中失血量为600～3000 ml ，平均800 ml ，均安全渡过围手术期，无并发症发生。术后近期疗效满意，腰骶椎疼痛及大便梗阻感消失，除2 例S3 以上患者卧床3 个月外，余均于术后1 个月后下床活动，由步行器辅助步行逐步过渡到步行；10例术后出现大便失禁，通过提肛训练及神经营养疗法，2 周后排便正常；2 例术后出现排尿困难，术后3个月基本恢复；3例术后出现脑脊液漏，经抬高床尾及抗生素治疗1周自行愈合；3 例术后切口感染，经抗感染及换药治疗，切口延期愈合。术后随访6 个月～24月， 97例患者术前有不同程度腰骶部疼痛，其中I级5例，II级40例，III级52例，有87例疼痛缓解，疼痛缓解率89.7%；6例在随访过程中因肿瘤转移多器官衰竭死亡。

4 讨论

骶骨不仅是骨盆环的重要构成部分，而且还有支撑腰椎的功能。因而骶骨的缺如将对骨盆和脊柱的稳定性造成影响。维持和重建良好的腰骶稳定性可明显缓解疼痛，预防病理性骨折或截瘫，使患者早期下床活动[7]。术前进行有针对性的心理疏导、彻底的胃肠道准备和会阴括约肌的收缩与扩张训练，术后严密观察生命体征及神经功能变化、做好体 位和疼痛的护理、加强肢体康复锻炼指导、预防并发症等围术期护理措施，是保证手术治疗效果的关键环节[8]。本文对112例患者术前后均制定周密的护理计划，通过术前心理护理、括约肌功能训练等，术后系统的康复护理和功能锻炼 ，均安全渡过围手术期，未发生护理并发症。提示正确的护理措施及术后早期配合康复训练，对确保手术成功及促进患者康复极为重要。

参考文献

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