46例骨盆骨折合并伤的急诊抢救体会

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)06-0074-01

【摘要】目的:探讨骨盆骨折及其合并伤的急诊救治。方法:2006年1月～2008年12月我院26例骨盆骨折有合并伤的患者,根据不同的合并伤予以相应的措施抢救。结果:2例伤后2小时内死亡,24例抢救成功后转入专科进一步治疗。结论:早期急诊处理休克、有效制动,病情平稳后转入专科进一步治疗是抢救成功的关键。

【关键词】骨盆骨折;合并伤;急诊救治

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组46例,男32例,女14例,年龄18～69岁,来院时间:伤后20 min-1h.致伤原因:车祸20例,坠落伤24例,砸伤2例,骨盆骨折按Tile分型:A型21例,B型15例,C型10例;合并伤:休克28例,颅脑损伤7例,四肢长骨骨折9例,肺挫裂伤、血气胸5例,腹腔脏器损伤10例,脊柱骨折6例。

1.2 治疗方法:处于休克者,迅速扩容,建立两条静脉通路,加压输血、输液,必要时静脉切开,确保有效的静脉通路。合并腹腔脏器损伤者经充分术前准备后急诊行剖腹探查手术,血气胸行闭式引流,四肢长骨骨折予恰当的外固定、制动。其余患者待生命指征平稳后分科诊治。

1.3 结果:本组2例入院时合并严重的颅脑外伤,脑疝形成,于入院2小时内死亡。44例抢救成功后转入专科进一步治疗。

2 讨论

2.1 早期救治:骨盆骨折往往伴有严重合并伤,其常较骨折本身更为严重。处理原则是首先积极抢救危及生命的合并伤,急诊抢救按McMurtry提出的ABCDEF救治方案顺序进行。 骨盆骨折合并多发伤时,多处于失血性休克状态,生命危在旦夕,积极抢救生命是早期治疗关键。骨盆骨折出血的来源有[1,2,3]:(1)骨折部位:构成骨盆环的松质骨血运丰富,骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。(2)盆内静脉和静脉丛:伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄,易受损伤。破裂的静脉收缩力差,其周围组织结构松软,难以产生压迫止血作用,因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。(3)盆内动脉:动脉管壁厚,富有弹性,骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%。但动脉破裂出血汹涌,可危及生命。(4)盆壁软组织和盆内脏器:骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱或并发盆内脏器损伤者出血较多。因此骨盆骨折失血量大,一般在500～5000ml之间,早期大量输血极其重要。在血源未到前可短期内快速输入平衡液及胶体溶液。对于不易控制的活动性出血,可行盆腔造影及髂内动脉栓塞,既达到有效控制出血,也预防了休克的进一步加剧。

2.2 早期有效制动,避免再损伤:不稳定骨盆骨折、四肢、脊柱骨折必须早期有效制动。反复搬动、牵拉伤肢,无疑会增加骨折断端摩擦,加重机体应激反应,甚至会使病人再度休克。合并四肢骨折能做简单复位则复位,不要勉强复位,暂行石膏固定,也可起到有效制动。

2.3 多科室协作,联合救治,成立抢救小组,确定损伤器官以及急需最先处理的伤情。[4]

2.3.1 合并头部外伤的处理 病情可被中、重度休克所掩盖,头颅CT应列为常规检查,严密观察瞳孔变化,且根据需要定时复查,以防止迟发性颅内出血发生。

2.3.2 骨盆骨折合并腹部脏器伤的处理 如出现腹痛,失血性休克表现,经积极的抗休克处理后休克仍不能纠正,应高度怀疑腹内出血,即使B超检查阴性,也不能放松警惕,本组腹腔穿刺阳性者8例;可见诊断性腹腔穿刺对判断腹内脏器损伤有很大帮助。若有腹内脏器损伤破裂应急诊行剖腹探查手术。骨盆骨折呈复杂的多段损伤时由于耻骨、坐骨的剪力可以伤及膀胱、直肠甚至女性阴道,因而会有损伤时,应予直肠指诊。如小便困难或无尿要立即插导尿管,一方面观察尿量,一方面可以鉴别有否尿道膀胱损伤。

2.3.3 合并肺挫伤、血气胸,量较多时,应立即做闭式引流,以缓解呼吸困难,改善缺氧。

因此,骨盆骨折及其合并伤的急诊救治应争分夺秒,根据不同的合并伤予以相应的措施抢救。多科室协作,联合救治,确定损伤器官以及急需最先处理的伤情。早期急诊处理休克、有效制动,病情平稳后转入专科进一步治疗是抢救成功的关键。

参考文献

[1] Rockwood CA. Fractures in Adult.5th.eds Philadelphia,New York:Lippincott Williams & Wilkins,2001

[2] Failinger MS,McGanity PL. J Bone Joint Surg(Am),1992,74(5):781-791

[3] 赵玎,牛静.骨盆骨折的出血特点与早期救治要点 中华中西医杂志2006,7(5)

[4] 张皓,宋恒平,王平均.骨盆骨折及其合并伤的救治.中华医药杂志,2004,4(2)