验收申请报告

建设地点

项目负责人

联系电话

邮政编码环保部门

填写

收到日期

编号

国家环境保护总局制

说明

1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定.

2.本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写.

3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明.

4.封面页建设单位需加盖公章.

5.本报告属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份.

6.本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档.

表一

建设项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质(新建,改扩建,技改,迁建)

环境影响报告书

审批机关及批准文号

初步设计审批机关

及批准文号,时间

投资总概算万元

其中环保投资万元

实际总投资万元

其中环保投资万元

废水处理投资万元废气处理投资万元

噪声处理投资万元固废处置投资万元

生态,绿化投资万元其它处理投资万元

环境影响报告书编制单位

环保设施设计单位

环保设施施工单位

环保验收监测单位

建设项目开工日期

建设项目投入试运行日期

年工作小时

表二

工程内容及建设规模:

主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):

主要原辅料名称及年需求量(包括水,电,煤等):

表三

主要生产工艺及污染物产出流程图:

表四

主要污染物处理流程图:

表五废水处理设施及总排口一览表

废水处理

设施名称

废水量

(吨/日)

废水处理能力

(吨/日)

治理

方法

投资

(万元)

监测结果(毫克/升)

执行

标准

排放

去向

备注

设计

实际

污染物

名称

处理前

处理后

处理

效率

总排口

-

-

-

-

表六废气处理设施一览表

废气处理

设施名称及排放口

废气量

(标立方米/时)

废气处理能力

(标立方米/时)

治理

方法

投资

(万元)

监测结果(毫克/标立方米)

执行

标准

排气筒

高度

备注

设计

实际

污染物

名称

处理前

处理后

处理

效率

表七

噪声

产生噪声装置

治理措施

投资(万元)

厂界

噪声

监测点编号

监测

结果

[dB(A)]

扣除背景干扰噪声[dB(A)]

厂界噪声排放标准

主要敏感目标监测点编号

该点距厂界距离(米)

监测

结果

[dB(A)]

环境

噪声

标准

注:厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图),如厂界外附近有环境敏感目标,则应测试.

表八

固体废弃物名称

产生量

(吨/年)

处置情况

及去向

投资(万元)

备注

总计

综合利用情况:

表九

其它污染物名称

排放量

治理

方法

监测

结果

执行

标准

备注

绿化和生态恢复措施及实施情况:

表十

环保设施工程质量评价:

环保管理制度,人员定岗情况:

监测管理制度,手段及人员配置:

环境设施及排污口规范化情况:

表十一

尚未完成的环保措施及存在问题:

结论和建议:

表十二

验收组(委员会)验收意见:

表十三验收组成员名单

姓名

单位

职务,职称

签名

组长

副组长

表十四

行业主管部门验收意见:

(公章)

经办人(签字):年月日

所在地环境保护行政主管部门验收意见:

(公章)

经办人(签字):年月日

表十五

负责验收的环境保护行政主管部门意见:

环验[]号

(公章)

经办人(签字):年月日