外伤性脾破裂迟发性失血性休克16例诊治体会

【关键词】 脾破裂；失血性休克

文章编号：1003-1383(2007)04-0420-02

中图分类号：R 657.6+2

文献标识码：B

外伤性脾破裂是腹部损伤中常见的急症，脾破裂导致的失血性休克，如果诊治不及时，将会危及患者的生命。现将我院1995年1月~2007年1月收治的16例外伤性脾破裂迟发性失血性休克病人的诊治情况总结报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组外伤性脾破裂迟发性失血性休克16例。男12例，女4例，年龄4岁~47岁，平均26岁；受伤原因：车祸伤7例，坠落伤5例，钝器伤3例，爆炸伤1例。伤后就诊均行血常规、腹腔穿刺、B超检查，8例行CT检查，其中7例拟诊脾破裂，但无明显临床症状，予住院观察；9例未发现异常，予门诊对症治疗嘱随诊。当患者再次就诊时已出现失血性休克，16例患者均表现为贫血貌，面色苍白，出冷汗，口渴，腹痛腹胀和全身乏力，脉率110~145次/分，血压60/42~94/64 mmHg，全腹膨胀，压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。全部患者腹穿抽出不凝血。血常规Hb 56~88 g/L，RBC 2.12~2.71×1012/L。全部患者B超提示脾区肿块，腹腔积液，CT检查8例均提示腹腔液性暗区，脾破裂。从受伤至手术时间为27小时~12天(288小时)，平均36小时。

2.治疗方法 仔细询问病史排除第二次腹部外伤，所有病例均在积极抗休克、输血、补液、调整水电解质平衡的同时，插置胃管、尿管后尽快采取手术治疗。作左上腹肋缘下切口，进腹后迅速吸净血液，清除脾周血块，探查脾脏损伤类型。根据美国创伤外科学会(AAST)制定的脾损伤分级标准[1]，术中见脾破裂Ⅰ级的13例，Ⅱ级的3例。行全脾切除术14例，其中脾片大网膜种植术5例，行明胶海绵裂口内填塞后裂口全层间断缝合修补术2例(其中1例为小儿)。腹腔内积血290 ml 1例(小儿)，500~1000 ml 4例，1001~2000 ml 8例，2000 ml以上3例。全组病例均行腹腔置管腹壁另戳孔负压引流。

3.治疗结果 本组病例全部痊愈出院，其中2例术后并发肠梗阻，保守治疗后症状体征完全消失。1例术后发生切口感染。住院时间最短12天，最长32天，平均住院14.6天。

讨论

外伤性脾破裂迟发性失血性休克的发生，是由于受伤后脾实质发生破裂，初期包膜完整，经数小时或更长时间，裂伤的脾实质由小出血发展到明显出血，脾包膜内积血逐渐增多，张力过大时包膜突然破裂，而产生大出血，并在裂口处形成凝血块，开始时出血量不多，当活动后可造成大出血。研究表明，脾脏血管按段呈扁形分布，脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连[2]；小而浅的裂伤常为脾周围区，血流缓慢，压力低。脾脏储存血小板的量达全身的1/3，脾外伤出血后，断端血管收缩和脾脏本身代偿性收缩，以及脾窝血块压迫，均有控制自身出血的倾向，有极好的愈合能力，这些特点为迟发性脾破裂提供了可能的理论依据。因此，仔细询问病史，凡腹部外伤，尤其是左上腹部损伤者，都应考虑脾破裂的可能，加强随诊或复检，特别是初诊已拟诊脾破裂者，应该住院监测生命体征和腹部体征的变化。脾破裂后要求绝对卧床休息1~3周。本组患者初诊时临床症状及体征无明显异常，医生嘱咐卧床休息，但患者常不引起足够重视，其中1例初诊后收住院患者因无自觉症状，对卧床休息嘱咐不重视，经常下床活动，住院第三天在活动过程中突然腹痛加剧，经各项检查及腹穿抽出不凝血确诊转手术治疗。

临床上迟发性脾破裂往往早期症状体征不明显，极易漏诊、误诊。血流动力学的不稳定和腹穿阳性是脾破裂最简单而有效的诊断方法。笔者认为，CT应为首选早期确定性诊断的检查方法。CT检查可以明确脾结构的破裂、脾内出血、脾包膜下血肿和脾周围积血，也可评估脾破裂的失血量。与B超相比，CT有较高的诊断正确率，这是由于腹部B超受肠道气体的影响，降低了B超的诊断率。本组有2例初诊时B超检查未发现脾破裂，而CT检查发现脾包膜下有2 cm和3 cm长的裂口。

失血性休克治疗的当务之急是积极抗休克的同时，尽快采取手术治疗，抗休克主要是迅速补充血容量和合理应用血管活性药物等来维持有效血循环是治疗基本原则[3]。本组大部分患者因脾外伤后时间长，陈旧性出血多，胃肠、大网膜、肠系膜因腹腔积血刺激不同程度组织肿胀及粘连，保脾已无实际意义，且病情危急，为缩短手术时间和减少术后并发症，故大部分(14例)行全脾切除术，仅2例行填塞缝合保脾术。近年来，随着对脾脏免疫功能的认识以及对儿童脾破裂非手术治疗成功经验的积累，创伤性脾破裂非手术治疗临床也较多见[4]，非手术治疗脾破裂成功率在不断提高。但病例的选择非常重要。选择非手术治疗应注意以下几点才能取得安全效果：①入院时经补液或输血400 ml~600 ml后，血流动力学稳定，收缩压>90 mmHg。②无典型腹膜刺激征，无肝炎及肝硬化病史。③CT检查脾脏损伤程度AAST分级为Ⅰ~Ⅱ级。④动态CT检查脾脏形状无增大，腹腔内游离气体无增多。⑤绝对卧床休息。儿童脾破裂非手术治疗成功率达97%，而约65%的成人可通过非手术治疗获得成功。因此对于初诊疑为或确诊脾外伤的患者，正确选择病例，严格绝对卧床休息，严密监测生命体征，注意观察腹部体征变化，采取积极的治疗措施，其中多数患者可能通过非手术治疗得以治愈，从而避免了失血性休克的发生。

参考文献

[1]李于红，范华平.脾破裂的非手术探讨[J].临床医学，2006，24(2)：33.

[2]Liu DL，Xias，Xu w，et al.Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application impartial splenctomy[J].Surgery，1996，119(1)：27-33.

[3]曹金铎.创伤性休克的治疗[J].中国医刊，2001，36(12)：12-13.

[3]韩 ，于 进.创伤性脾破裂非手术治疗27例体会[J].中国医刊，2006，41(10)：45.

(收稿日期：2007-05-24 修回日期：2007-06-26)