小儿隐睾症的手术治疗进展

【关键词】 小儿；隐睾症；手术治疗

文章编号：1003-1383(2007)04-0455-03

中图分类号：R 726.2

文献标识码：A

隐睾系一种先天发育异常，发病率约为0.7%～0.8%[1]。在妊娠最后3个月，应从腰部逐渐下移并经腹股沟管降至阴囊。如果有内分泌、遗传和机械等因素影响，则下降受阻并停留在腹内、腹股沟管或阴囊上部、则称之为隐睾或下降不全。除阴囊空虚和隐睾恶变在腹膜后或腹股沟管出现肿块外，可无任何其它不适。成人双侧隐睾者无生育能力。现将其手术治疗进展综述如下。

1.小儿隐睾症的分型及手术治疗指征

正常应下降至耻骨联合以下8 cm，如果用手推挤亦不能位于耻骨联合以下3～6 cm，称下降不全或阴囊高位隐睾；位于腹股沟的叫腹股沟隐睾；不能扪及的称之为腹膜后或腹内高位隐睾。隐睾最大的隐患是恶变，一般认为其恶变程度要高出正常 20～40倍，隐睾组织学异常是恶变率高的基础[2]。对于临床检查摸不到的需作隐睾的定位检查，以便于手术探查。现代技术包括B型超声波、电子计算机断层扫描，选择性精索内动脉或精索内静脉造影、腹腔镜检查等都是最近10余年在隐睾定位检查中的重大发展。隐睾的准确定位对于手术切口的选择、手术中的探查以及采取何种使下降的手术方法有重要意义。目前隐睾的治疗应包括激素治疗和手术治疗。但激素疗法多主张用于术前[5]或术后的辅助治疗[3，4]。手术为隐睾的主要治疗方式[8]。外科手术治疗的目的是松解精索并将固定于阴囊，以使产生足够的雄激素和生精功能，此外，位于阴囊的隐睾即使恶变亦有助于发现，在心理上和美容方面都有好处。固定术的指征： ①原则上临床检查能触及的隐睾均适于固定术，手术年龄越早越好，一般认为应在2周岁以内。 ②临床检查摸不到的高位隐睾可考虑分期固定术或再植术。 ③一侧有高位隐睾而对侧正常者可行隐睾切除术，尤其是青春期后的单侧高位隐睾。

2.固定术

固定术有分期固定术和Fowler Stephens固定术两种。①分期固定术是Synder 和Chaffin在1955年首先报道，认为对高位隐睾下降困难者，可采用此术式。一期手术是常规经腹股沟将留置在皮下环附近皮下，将稍加固定后缝合切口，一定时间(1~1.5年)后再行二期手术固定于阴囊。因小儿正处于生长发育时期，随着年龄、身体增长，精索也相应的伸长，故手术中发现精索迂曲、延长，均能达到二期手术。国外多数学者报道采用此术式并取得了较高的成功率。Corbally等报道33例成功率达100%。张树军[6]对64篇论文8425例隐睾不同部位、不同术式的治疗成功率进行分析，分期固定术的成功率为73%。认为分期手术适用于高位隐睾，尤其是出血试验阴性者，而且还适宜于腹股沟管上型隐睾。对、发育较差者，经过一期手术后使用1个疗程的HCG治疗，有助于精索的发育增长及下降。但部分学者不赞成此法，担心二次手术时局部组织粘连较重，而使手术难度增大。Steinhardt等1985年报道使用精索硅胶护套可使二期手术容易实施，丁德刚等2004年也运用此法治疗29例，有27例获得成功，成功率为93.1%。②Fowler Stephens固定术是由Fowler和Stephens于1959年首次报道，主要是针对高位隐睾有长襻输精管、侧枝循环丰富且发育良好的一种手术方法。其解剖学基础是血液供应来自精索内动脉及侧枝循环包括输精管动脉和提睾肌动脉，高位离断精索动静脉保留输精管和输精管动脉，侧枝循环尚能够提供足够的血供。取腹股沟部斜切口，显露腹股沟管，高位结扎鞘状突，若有疝囊一并结扎，但强调认清隐睾位置及精索血管和输精管的解剖关系，确认隐睾是由于精索过短而不能下降至阴囊者。在切断精索血管前先作出血试验，即在拟切断精索部位上无损伤血管夹， 5 min后在白膜上作一小切口观察出血情况，如切口无流血或5 min内停止出血，说明血供不足，不宜切断精索动脉，如果流出鲜血达5 min以上，则表示有丰富的侧支循环，可以在输精管与精索动脉分叉以上切断精索血管束，再将固定于阴囊中。也可以作分期手术，即一期仅作精索血管离断，待侧枝循环增强，有足够血供时(6~12月后)，再游离并固定于阴囊中。如果固定仍有张力，可解剖出腹壁下动静脉，使隐睾及输精管等组织从腹壁下血管下方内侧穿出，从而缩短行程，有助于隐睾固定于阴囊。Dhanani[7]报道55例高位隐睾采用Fowler Stephens分期手术，平均随访9个月，成功率98%。近年来于启海等[8]提出低位(靠近)离断精索血管，认为可保留从近端精索血管至输精管血管的侧枝循环，有利于血运。并可作为Fowler Stephens固定术的选择术式。随访33例39侧，1月成功率为97%，1年为93%。

3.腹腔镜手术

20世纪90年代以来，由于腹腔镜设备和操作者技术水平的不断提高，由于其手术损伤小，定位准确率高，直视下手术，恢复快，疗效确切等优点，已广泛应用于高位隐睾的定位诊断和手术治疗。它可以检查腹腔内部双侧腹后壁从肾下方至腹股沟内环所有部位，根据的发育及精索的长度情况决定进一步行一期下降固定术、Fowler Stephens手术或切除术。腹腔镜下高位隐睾手术一般有以下几种情况：①低位腹腔型隐睾，精索较松弛，可通过松解腹腔段精索，结合腹股沟切口将下降固定于阴囊，无需破坏内环口；②高位腹腔型隐睾，充分松解腹腔段精索可达肾下极。如精索长度足够，则行一期下降固定术，常常需剪开内环口以缩短至阴囊的距离：如精索长度不够，则行Fowler Stephens一期或分期下降固定术；③严重发育不良或可疑恶变者，可在腹腔镜下行切除术。手术操作中提请注意如下几个环节：①必须松解和切开覆盖精索的腹膜及周围筋膜，才能完全松解精索；②精索过短者首先行Fowler Stephens一期或分期下降固定术，应保留输精管与精索血管间的系膜，不切断引带；③高位隐睾行一期下降固定术均应松解腹腔段精索，以减少腹股沟段的游离和内环口的破坏；④尽量避免腹股沟区多次分期手术，以减少粘连和松解导致和精索损伤；⑤术中应避免多次牵拉肠管，以免发生术后麻痹性肠梗阻。腹腔镜手术疗效确切，目前已成为临床上治疗高位隐睾不可替代的手术方式之一，国内外这方面的报道较多。Vijjan等[9]报告14例19侧成人高位隐睾腹腔镜定位率94.7%，均成功行腹腔镜手术。Samadi等[10]回顾了173例203侧未触及的腹腔型高位隐睾，行腹腔镜固定术，成功率为95%。Radmayr等[11]报告57例高位隐睾行腹腔镜手术，平均随访6.2年，成功55例。张佃良等[12]报告60例行二期手术，成功率80%。

4.移植术

移植术是由Silber和Kelly于1976年首次报道，是治疗腹内高位隐睾重要和有效的方法[13]。移植包括：组织移植、吻合血管的移植(自体移植和异体移植)和间质细胞移植。组织移植是移植研究的早期阶段，但仅用于动物实验。间质细胞移植可有力的增加血中睾酮水平，主要用来治疗男性低下。对于隐睾患者来说，成年后的生殖功能是至关重要的，故临床上吻合血管的移植应用较多。自体移植主要应用于发育良好，且由于解剖因素不能行上述手术方法的高位隐睾患者。标准手术方法如下：采用腹中线或者下腹部斜切口，近精索内动静脉起始处切断并游离血管，尽可能保留血管周围条形后腹膜。动脉直径往往为静脉的1/3，找到并分离同侧腹壁下动静脉并切断，与精索血管在高倍显微镜下用10-0号尼龙丝线作端端吻合，术中使用肝素化，固定于阴囊中，术后卧床48h并留置Foley导尿管。手术成功的关键是精索血管条件和术者显微外科技术，不同作者报告的手术成功率有较大的差异，Tackett等[14]对15例17侧6个月~13岁高位隐睾患者采用此法，平均随访42个月，成功率88%。刘泽茹等[15]认为，仅吻合同侧的精索静脉与腹壁下静脉，动脉不吻合而靠输精管动脉供应，手术治疗16例效果良好。异体移植主要适用于先天性双侧发育不良、无睾症、严重萎缩、双侧腹腔型隐睾行固定术或自体移植术致萎缩或坏死，而必须行切除者。由于供体缺乏及伦理方面的制约，目前多用于动物试验[16]，临床上应用较少。因此，这方面的报道也不多。胎儿因其具有较强的耐缺血、缺氧能力，且具有免疫相容性。因此，近年来，对胎儿移植的研究已引起众多学者的关注，但仍受到伦理因素的制约，临床应用较少。

5.切除并假体植入术

适用于严重发育不良或可疑恶变者及行固定术或移植术后萎缩或坏死的高位隐睾患者。不论是成年人还是儿童，一侧或双侧缺失都可能导致病人心理方面的障碍，所以阴囊正常外观的保持显得极为重要。因此，临床上多建议在行切除术后行一期或延期假体植入或异体移植术，以恢复阴囊的正常外观，这也正是新的医学模式的体现。目前临床上常用的是硅胶材料制成的假体，效果满意。Turek等[17]报告一种新的材料充填的假体，植入后至少随访一年，149例中成功率81%，认为可大大改善病人术后的生活质量。Karademir等[18]通过动物实验证实有机玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)假体可有与硅胶假体相同的疗效，并因其价格低廉而更具优势。但是，假体毕竟是一种替代的物质，较正常的组织尚有一定的差距(质地、弹性等)。因此，如何能够“以假乱真”便是今后假体研究的重点。值得注意的是2000年Baez等[19]学者创建的组织工程软骨假体(engineered cartilage prosthesis)，这种假体具有天然软骨的特性，并具有一定的弹性，更具有良好的组织相容性，预示着作为组织工程形式的假体具有更广阔的研究与应用前景。

总之，高位隐睾的治疗取得了一定的进展，各地结合自身条件灵活选择上述治疗方式，并在临床工作中取得了良好的效果，解除了病人生理和心理的病痛。但同时也存在相当多需要解决的问题，如：①上述各种手术方式都有不同程度的失败率及并发症，如何避免及解决的问题。②低位离断精索血管似有比高位离断拥有更高的成功率和更简单的手术操作方法，但却缺乏足够的基础研究依据。③制约异体移植的伦理学问题。④隐睾患者心理状况评价及其成长对社会和家庭的影响问题。⑤假体组织工程学及更佳的假体材料的研究与应用问题。⑥假体植入术后患者成长状况的评价等等。这些问题的解决都有赖于临床工作者今后艰辛的工作和不断的钻研。 微创、移植、心理健康及假体组织工程学将是今后一段时间内高位隐睾治疗的研究重点。

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