32例新生儿颅内出血的观察与护理

【中图分类号】R722.15+1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0372-02

【摘要】目的：探讨新生儿颅内出血的病因、临床表现与护理对策，提高新生儿颅内出血的护理效果。方法：对2004年1月~2007年6月收治的32例颅内出血的新生儿从意识及精神状态、生命体征、前囟、有无惊厥及消化系统等方面进行病情观察，及时发现病情变化，积极采取相应的护理措施。结果：治愈29例(90.6%)，死亡3例(9.4%)。随访29例，精神、运动、发育、智力正常26例(89.7%)，发生后遗症3例。结论：颅内出血是新生儿期常见的一种脑损伤，死亡率高，存活者常有神经系统后遗症。因此，保持呼吸道通畅、合理给氧、积极降低颅内压、防治脑水肿、控制惊厥、恢复脑功能、维持正常体温、营养支持、重视合并症的治疗和护理、早期康复干预，是提高治愈率、减少神经系统后遗症及新生儿病死率的重要环节。

【关键词】新生儿；颅内出血；观察；护理

新生儿颅内出血(ICH)是新生儿常见的严重疾病，早产儿多见，死亡率高，存活者常有不同程度的神经系统发育障碍。因此早期诊断、合理治疗及有效地预防ICH已成为围生医学中的一个重要课题，而且也是国际上普遍关注的问题。该病的临床表现缺乏特异性，而且常不典型，漏诊率高，严密的病情观察及护理对提高治愈率甚为重要。我科2004年1月~2007年6月共收治ICH患儿32例，经精心治疗和护理，取得较好的疗效。现将病情、观察要点和护理浅析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：32例新生儿颅内出血患儿中，男18例，女14例，早产20例，足月儿8例，过期产4例，出生后3d内发病者占多数。

1.2 临床诊断：根据病史、临床表现、脑脊液检查、结合CT检查确诊为缺氧缺血性颅内出血22例，产伤性颅内出血9例，医源性颅内出血1例。

1.3 合并症与预后：呼吸衰竭5例，治愈29例(90.6%)，死亡3例(9.4%)。死亡病例中早产儿2例，足月1例由于出血量多，并发脑疝、严重的呼吸循环衰竭而死亡。

1.4 随访：随访方式：来院检查、电话回访、家访等。了解智力、运动功能、语言、行为能力等情况，其中有1项有异常，则为后遗症。到2007年8月共随访29例，年龄最小者7个月，最大者3.5岁，正常26例，有后遗症3例。

2 病情观察

2.1 意识和精神状态的观察：新生儿颅内出血由于损伤部位、出血量多少以及新生儿成熟程度的不同，而出现不同的临床表现，应仔细观察病情，才能早期发现。少量蛛网膜下腔出血、部分室管膜下出血及轻度脑室内出血其意识状态可完全正常，且常无其他症状。出血量较少或以小脑幕上出血为主者，早期常出现兴奋状态：表现为不易入睡、哭闹不安、脑性尖叫。如病情继续发展，则出现抑制状态：表现为面色苍白或发绀、反应差、嗜睡甚至昏迷。32例中，兴奋者19例，抑制者13例。笔者体会：无论患儿躁动或安静、嗜睡都应做到动态观察，及时发现意识的细微变化，报告医生，并做详细记录，给予相应的处理，使患儿转危为安。

2.2 生命体征的观察：应密切观察体温、呼吸等变化，及时给予心脑监护，观察呼吸节律、频率的变化，呼吸不规则、屏气、暂停均表示病情危重。32例中5例出现呼吸不规则、呼吸暂停。呼吸快者达120次/min，呼吸慢者3~5次/min。另外，还应密切观察患儿皮肤色泽的变化，注意有无皮肤苍白、青紫、黄染等。如颜面皮肤苍白或青紫，提示颅内出血量大，病情较重。皮肤青紫与出血量多少、窒息时间长短成正比关系，皮肤黄染则会增加治愈的难度。早期发现可协助治疗，注意体温的变化，如有体温不升或高热，表示病情危重，及时报告医生，积极配合治疗。

2.3 囟门的观察：应经常观察患儿前囟有否膨隆及紧张，如果观察患儿前囟膨隆、饱满或紧张，提示有颅内压增高，颅内出血量大小也与前囟紧张度有关，应及时提示医生给予降压及脱水治疗，预防脑疝发生。

2.4 其他：观察患儿的吃奶情况，因患儿常有呕吐、拒食，甚至有的患儿吸吮、吞咽反射消失。因此，要观察患儿热量及液体摄入情况，以保证机体的生理需要。如患儿出现恶心、呕吐，提示有颅内高压，应及时报告医生应用脱水剂，脱水治疗时应密切观察患儿精神状态，前囟、皮肤弹性、尿量及色泽变化，以防脱水过度而引起水电解质平衡失调。

3 护理

3.1 一般护理：保持室内清洁卫生，定时通风，室温保持在24~26℃为宜，湿度保持在60%~65%。保持病室安静，尽量避免或减少对患儿头部的搬动和刺激，以免加重出血。将患儿头部抬高15°~30°，取右侧卧位，防止分泌物吸入呼吸道，造成窒息或吸入性肺炎。保持静脉通道通畅，使抢救治疗药物能迅速有效输入，静脉穿刺最好使用静脉留置针，以减少反复穿刺，避免头皮穿刺以防止加重颅内出血。集中护理和治疗，一切操作要轻、稳、准。

3.2 呼吸道护理：颅内出血患儿因头部不宜搬动，长时间采取一种而易出现吸入性肺炎。因此做好呼吸道护理是抢救颅内出血的重要措施之一。笔者的措施是：①合理给氧：脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度、减轻脑损伤的关键。因新生儿鼻黏膜柔嫩易损伤，为避免鼻导管对其刺激，一般采用鼻前庭吸氧，流量为0.5~1L/min，患儿抽搐或重度缺氧时给予头罩吸氧流量为4~5L/min，呼吸停止者应用呼吸囊加压给氧，使血氧饱和度维持在90%~95%为宜，病情好转后改为低流量、间断吸氧直至停氧。②抽搐重、分泌物多的患儿随时吸痰，保持呼吸道通畅。

3.3 及时降低颅内压，恢复脑功能

3.3.1 镇静、止惊：患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆时，应给予镇静剂。苯巴比妥钠具有降低脑细胞代谢率、减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑血流、减少颅内出血和惊厥而保护脑组织的作用，为镇静、抗惊厥的首选药，早期应用效果较好。也可选用水合氯醛、安定等止痉。用药同时应严密观察，防止发生呼吸抑制、反应低下等不良反应，并认真记录用药时间、剂量及效果。

3.3.2 防止再出血：室内保持安静，患儿绝对静卧，尽量减少头部搬动，抬高床头。避免血压波动，防止加重颅内出血。因高血糖可引起高渗血症，颅内血管扩张，甚至颅内出血，故血糖监测很重要，输注葡萄糖时要注意速度及浓度。及时应用止血药物如维生素K1、止血敏等，注意观察治疗效果。监测生命体征及末梢血运情况，如颜面皮肤进行性苍白或发绀，提示出血量较多，应做好输血准备。

3.3.3 防治脑水肿：颅内出血患儿颅内压增高占95%。如出现精神萎靡、睁眼不眠、脑性尖叫、肌张力减弱或增强、原始反射异常为急性脑水肿的主要表现，具有早期诊断意义。有脑水肿者首选地塞米松和呋塞米。

3.3.4 维持正常体温：新生儿最佳体温为36.5~37℃之间，体温过高或过低都会增加氧的消耗量。本组24例低体温患儿，放置于远红外辐射台保暖，其中20例早产儿移置于保温箱中，箱温根据患儿体重而定，防止体温过度波动而影响抢救效果。5例体温>38.5℃，给予松开包被，同时配合药物治疗后，患儿体温在2~3h内降至正常范围。

3.3.5 营养支持：出血早期禁止直接哺乳，以防因吸奶用力或呕吐加重出血，待一般情况好转后再开始喂奶。对于出血轻者用滴管滴喂，出血较重而出现拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者或病危、病程长的患儿可留置胃管管饲奶液，以保证营养供给。禁乳期给予静脉补液，以保持水电平衡及热量需要，使患儿血糖维持在5.4mol/L左右。由于新生儿胃容量小，消化能力差，贲门括约肌松弛，应少量多次喂奶，给奶速度要慢，以防发生溢奶而引起吸入性肺炎或窒息，同时注意小儿不吃时不能强喂，以免吸入气管。鼻饲管以较软的乳胶管或硅胶管为好，24~48h更换1次。每次鼻饲前应检查鼻饲管在咽喉部有无盘曲或脱出，喂奶后注入温开水3~5ml冲洗胃管，并注意乳具的消毒处理。给奶量按热卡计算，1w内为210~314J/(kg・d)，2w时为410~460J/(kg・d)。

3.4 重视合并症的治疗和护理：新生儿由于各器官功能不成熟，颅内出血患儿容易发生多种合并症，严重影响患儿的预后。因此，医护人员必须高度重视，把每一项治疗护理措施落到实处，做到积极预防，早发现、早处理。本组患儿临床诊断有多种合并症，前5位分别是：缺氧缺血性脑病20例(62.5%)，高胆红素血症13例(40.6%)，肺炎11例(34.4%)，新生儿硬肿症6例(18.8%)，肺出血4例(12.5%)，经过精心护理和治疗，使29例患儿治愈出院。

3.5 恢复期的护理：患儿病情稳定后，进行皮肤抚触，被动屈伸肢体、按摩，变换婴儿姿势；与患儿说话、唱歌；给患儿观看色彩鲜艳、移动的物体。新生儿期给予听、视、触觉、前庭运动等刺激，对小儿脑的发育至关重要。教会患儿家长康复训练方法及护理婴儿的一般知识，制定可行性的训练计划。出院后每个月到医院检查和康复治疗1次，10d为1个疗程，连续3~5个疗程。

4 讨论

新生儿颅内出血是新生儿期常见的一种脑损伤，系由缺氧或产伤引起，早产儿发病率高，预后较差，我院9例系由产伤引起，预后较好。在临床工作中，应详细全面地询问病史，用产钳或胎头吸引器的新生儿特别应注意：勤巡视病房，严密观察病情变化，为及时诊断提供依据，采取积极有效的治疗和护理措施，促进患儿早日康复。出院后向家长讲解颅内出血的严重性，可能出现的后遗症，给予安慰、鼓励，坚持治疗和随访，尽早带患儿进行功能训练和智能开发，从而减少脑损伤后遗症。据近年国内报道ICH预后不良在30%左右。本组32例经住院系统治疗，临床治愈29例，出院后随访，正常26例，有后遗症3例。

【参考文献】

[1] 姚玉娟.新生儿颅内出血的护理[J].中国现代儿科学杂志，2004，1(1)：110~113.

[2] 金汉珍，董德珉，官希吉.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，1997：52.

[3] 虞人杰，曹连义.新生儿颅内病变的CT诊断[J].中国实用儿科杂志，2005，20(1)：65~67.

[4] 胡亚美，颜纯.临床儿科诊疗关键[M].广西：科学技术出版社，1998：12.

[5] 张立芳.早期护理干预对新生儿颅内出血预后的影响[J].现代中西医结合杂志，2001，6(10)：440~442.

[收稿 2009-02-02]