肩难产24例临床分析

[关键词] 肩难产；临床；分析

[中图分类号]R714.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）06（b）-113-02

肩难产通常是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者。1980年Resnir描述了一个比较具体的定义，即胎头娩出后除了向下牵引和会阴切开之外，尚需其他操作手法以帮助娩出胎肩者称肩难产。肩难产发生率国外报道为0.15%～0.60%，国内报道为0.15%[1]。现将我院1998年1月～2006年12月住院分娩的产妇发生肩难产的24例病例的临床资料，作一回顾性分析，探讨其临床处理及预防。

1 临床资料

1.1 一般资料

1998年1月～2006年12月我院共经阴分娩单胎头位产妇16 254例，发生肩难产24 例，发生率为0.148%,与国内报道基本一致。24例肩难产病例中，产妇年龄23～36岁，平均28.5岁；其中，初产妇19例，经产妇5例；合并妊娠期糖尿病者2例；体重增加≥20 kg者5例；孕周为37+1～42+4，平均39+5周；新生儿体重3 500～4 550 g，平均4 110 g；除4例经产妇外均行会阴侧切术，新生儿无严重畸形，骨盆无明显狭窄。

1.2 母婴并发症

24例肩难产病例中，产妇发生产后出血2例；新生儿重度窒息2例，轻度窒息5例；锁骨骨折2例；臂丛神经损伤3例。

2 结果

24例肩难产产妇均健康出院。新生儿死亡1例，出院时上肢活动受限2例，随访半年后恢复正常。其余新生儿均健康出院。

3 讨论

3.1 引起肩难产的危险因素

巨大儿、妊娠合并糖尿病、肩难产史、母亲孕期体重增加＞20 kg、母亲身材短小、多产妇和过期妊娠均为高危因素, 其中巨大儿为57.1%，为首位[2]。

3.1.1 巨大儿巨大儿的发生率不足新生儿的10%（国内发生率为7%），却占肩难产的50%以上，是肩难产的主要危险因素。且肩难产发生率随胎儿体重增加而升高[3]。胎儿出生时体重＞4 000 g发生率为3.0%～12.0%，＞4 500 g发生率为8.4%～22.6%。但仍有42.9%的肩难产发生于新生儿体重＜4 000 g者。并以新生儿体重在3 500 g～4 000 g之间的发生率最高。本组资料新生儿体重均在3 500 g以上。

3.1.2 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病发生巨大儿的机会比正常妊娠高10倍，发生肩难产的机会高2～3倍，这与胎儿“体形不匀称”有关[4]，即妊娠合并糖尿病胎儿有更多的软组织分布于肩部和躯干，即使胎儿不巨大，也可发生肩难产。本组资料中，有2例合并妊娠期糖尿病，另有5例虽没有合并症，但其体重增加过重，造成其骨产道相对窄小。

3.2 肩难产的预测

预测肩难产可从两方面分析，即以孕妇在孕前和孕中、产前及产时的危险因素做出判断。

3.2.1 孕前和孕中危险因素①孕妇本身出生时体重；②有肩难产史；③前次新生儿出生体重＞4 000 g；④糖尿病患者；⑤孕期体重增加过多；⑥妊娠3次以上；⑦孕妇年龄＞35岁。

3.2.2 产前及产时危险因素①凡存在上述肩难产因素的孕妇，均应做B超检查，测量胎儿双顶径、胸径、肩径、股骨长等参数以估计胎儿体重，若估计胎儿体重＞4 000 g应做好肩难产的准备；②妊娠期糖耐量异常；③肥胖；④过期妊娠；⑤产妇扁平骨盆。巨大儿和妊娠期糖尿病是肩难产的两个最重要危险因素，产前做出诊断对于预测肩难产有重要的意义。巨大儿第二产程延长者，很易发展为肩难产。

3.3 肩难产的处理

肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效，缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产：

3.3.1 屈大腿法（McRobert法）让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度使腰骶部变凹、变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引而娩出前肩。

3.3.2 压前肩法助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后加压，使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，二者相互配合、持续加压与牵引，注意不能用暴力。

3.3.3 旋肩法（Wood法）当后肩已入盆时，助产者以示、中指伸入阴道紧贴胎儿的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，在左侧用右手。

3.3.4 前后臂娩后肩法助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜位上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。

3.3.5 断锁骨法以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。

3.4 肩难产的并发症

肩难产发生时，胎肩不能及时娩出，对母儿易产生严重影响。

3.4.1 对胎儿及新生儿影响最严重的并发症是重度窒息和新生儿死亡，发生率分别为8.3%和4.1%。最常见的新生儿损伤是臂丛神经损伤，发生率为16.8%[5]；本资料为12.5%，比报道略低。其发生和新生儿体重密切相关，发生率随体重增加而增加。臂丛神经损伤的发生还与采取解除肩难产的方法有关，但并非所有臂从神经损伤都和肩难产有关。另外，锁骨骨折也是肩难产的常见并发症，也可造成肱骨骨折、颅内出血、肺炎等。

3.4.2 对母体的影响产后出血是母体最主要的危险，发生率为8.3%。通常是由于子宫收缩乏力、 宫颈和阴道撕裂伤所致，严重时会造成会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤、生殖道瘘、产褥感染等严重并发症。

3.5 肩难产的预防

预防肩难产主要从防止肩难产的危险因素着手。首先做好育龄妇女保健指导，平时做到合理饮食、适当运动，控制体重在正常范围内。防止营养过剩和活动过少而诱发妊娠糖尿病和巨大儿，这是预防肩难产的基本措施。另外，在产前诊断出巨大儿对预测肩难产有重要的意义。

产科医师必须熟悉各种处理肩难产的方法。对于有危险因素的孕妇应提高警惕，在试产中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产。

总之，肩难产是一种发生率很低并难以预料和避免的产科紧急情况，即使将出生时体重＞4 000 g的新生儿全部剖宫产，也不能完全防止肩难产的发生[6]。因此，迅速的诊断和熟练有效的处理就显得非常重要。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003.

[2]陶丽,曹云霞.肩难产21例回顾性分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):590-592.

[3]藤银成,玉.肩难产的预测、预防和处理[J].中华围产医学杂志,2001,4(4):254-256.

[4]Cohen BF, Penning S, Ansley D, et al. The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with asonographic medsurement of asymmetry in patients with diabetes[J]. Am J Perinatol,2002,19:197-201.

[5]赵秋兰,刘淑芳.肩难产的预测、处理和预防[J].中国妇产科临床杂志,2005,6(2):149-150.

[6]Kees S, Margalit V, Schiff E, et al. Features of shoulder dystocia in a busy obstenic unit[J]. J Reprod Med,2001,46(6):583-588.

（收稿日期：2008-12-11）