倦怠与生理疾病关系的研究现状及展望

【关键词】 倦怠；压力；生理疾病；疾病介质；健康；综述

中图分类号：R395.6 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)009-0697-04

倦怠是指长期、持续暴露于压力，尤其是在与工作有关的压力情境中所产生的独特的情绪反应。可以说它是一种压力现象［1］。Maslach等人认为其结构包括情绪耗竭、人格解体及成就感降低这三个维度［2］。自倦怠提出以来，大量研究表明它对个体的工作绩效有消极影响，如，倦怠对缺勤、离职意向、生产力低下、工作满意度降低和工作承诺减少有预测作用。此外，倦怠还可能对个体的家庭生活带来消极影响［3］。

虽然过去十年中有研究指出，倦怠对生理疾病有预测作用。然而直到最近，研究者还主要是关注倦怠对人际、态度和组织的影响，以及倦怠对心理健康的消极作用。倦怠导致心理健康水平下降这一假设已经得到了众多实证研究的支持［4-6］，如，Ahola 和Hakanen对2000多名芬兰牙医进行了3年追踪研究后发现，倦怠可以导致抑郁［7］。鉴于近年来社会竞争愈来愈激烈，员工的工作压力愈来愈大，由此导致的倦怠对员工生理健康的威胁引起了广泛的关注。本文着力于对近年来出现的关于倦怠和生理疾病关系的研究进行总结，探讨了二者间可能存在的作用机制，并对该领域未来的研究方向进行了展望。

1倦怠与生理疾病的关系

1.1倦怠与心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）

倦怠与CVD及相关疾病的证据大部分来自于纵向研究，且部分研究是以倦怠的一个维度-情绪耗竭-做预测变量的，因为这一维度比另两个维度更能预测与压力有关的健康后果［1］。情绪耗竭或称耗竭指的是个体的情感资源过度消耗，疲乏不堪，精力丧失［2］。众多研究表明在控制了潜在的混淆变量后，倦怠或耗竭在诱发疾病方面的作用和传统的疾病诱因如，年龄、体重指数、吸烟、血压和脂肪水平等相同，有时甚至超过这些因素（依所诱发的疾病而定）［8］。

Appels及其同事最先在这一领域进行了系统的研究。他们以耗竭做预测变量，以客观的生理病态指标做因变量，在控制了传统的危险因素（年龄、体重指数、吸烟、血压和脂肪水平等）后，耗竭可以显著预测健康男女心肌梗塞的发生。例如，在一个为期四年零两个月、以健康男性为对象的追踪研究中，耗竭可以有效地预测心肌梗塞的发病，即使在控制了血压、吸烟、胆固醇水平、年龄和使用抗高血压药物这些干扰变量后，预测作用依然显著。同样，Appels以荷兰农村成年人（41－66岁）为对象进行的纵向研究中，在控制了大量潜在的混淆变量（包括以前发生过的心肌梗塞）后，他发现耗竭者患心肌梗塞的概率提高了2倍。耗竭还可以有效地预测女性急性心肌梗塞患者反复发作的心脏病和随之而来的胸痛，以及冠状动脉狭窄［9］。除此之外，其他研究也同样发现耗竭会导致患中风的概率增加1.3到1.9倍，并且它可以显著预测因突发性心脏病而导致的死亡［10］。

有关倦怠与CVD关系的研究也得出了相似的结论。Appels和Schouten进一步分析了前文提到的纵向研究中健康男性的数据，发现只测量一个倦怠问题“你曾经倦怠过吗？”即可有效预测心肌梗塞的发生［10］。倦怠还可能是造成冠心病的一个潜在危险因素。在最近的一个研究中，与控制组被试相比，女性冠心病患者组报告了更高水平的倦怠，表现出更差的应对能力［11］。

总之，几个同样目的的纵向研究结果均表明，倦怠或耗竭可以显著预测心血管疾病的发生，这种预测系数与引发心血管疾病的传统危险因素具有同等效力。

1.2倦怠与Ⅱ型糖尿病

Ⅱ型糖尿病是一种复杂的功能失调。其特点是胰岛素分泌被破坏，胰岛素抗性增加。同时它也与血管疾病、肾功能失调和失明有关。过去20年里世界范围内被诊断为糖尿病，特别是Ⅱ型糖尿病的人数有暴发性的增长。

人们普遍相信压力在Ⅱ型糖尿病病原学中有显著预测作用。但只有少量研究系统地证明了这一观点。虽然没有研究直接确证工作压力和临床上诊断的Ⅱ型糖尿病之间的关系，但也有一些研究证明了长期压力和诱发糖尿病的一些危险因素有关。例如，研究表明HbA1c（糖化血红蛋白）是导致Ⅱ型糖尿病的危险因素［12］，而工作场合中更多的工作耗竭和更少的社会支持与HbA1c的增加有关。

Grossi等人使用SMBM量表发现倦怠与职业女性HbA1c的升高有关［13］。在以健康男性为对象的研究中，Raikkonen等人发现耗竭的某些特征，如感到过度疲劳、精力耗竭、易怒、道德感下降以及敌意，也和胰岛素抗性综合征有关，而后者是引发Ⅱ型糖尿病的一个危险因素［14］。倦怠和Ⅱ型糖尿病有直接关系的证据来自于Melanmed等人的研究。在排除了有患糖尿病和其他慢性疾病史的工人后，他们对633名犹太白领工人追踪研究了3-5年，这期间有17名新增的Ⅱ型糖尿病病例。在控制了年龄、性别、体重指数、吸烟、跟踪时间和工作类别等因素后，Melamed发现被试在SMBM量表上的倦怠得分与患Ⅱ型糖尿病危险的增加有关［8］。因此，这一发现表明倦怠可能是诱发Ⅱ型糖尿病的危险因素。

1.3倦怠与睡眠困扰和障碍

倦怠与自我报告的睡眠困扰有关。如Melamed等人发现，倦怠与紧张感、工作时的焦虑不安、工作之余的易怒情绪、各种睡眠障碍和觉醒后仍感到疲惫存在显著相关。这些发现表明倦怠个体没有能力在工作后放松恢复。最近一个研究发现倦怠与较差的睡眠质量，觉醒时感觉不到精力恢复，以及白天感到瞌睡和疲劳存在正相关［13］。另一个研究表明，倦怠被试与对照组被试相比有更高频率的觉醒［15］。相似的，耗竭被试比控制被试报告了更多的睡眠困扰，更少的睡眠持续时间，更频繁的瞌睡以及更糟的睡眠质量［16］。Nicolson和Van Diest的另一项研究表明，对于那些有耗竭症状的被试，他们报告的白天疲劳的程度与耗竭呈正相关［17］。耗竭与睡眠障碍存在相关的结论在研究者们使用客观测量法时也得到了印证。在一个睡眠实验中，多功能睡眠仪的记录表明，相对于控制组被试，耗竭组被试的熟睡时间显著减少，说明他们睡眠中正常的精力恢复过程受损［18］。

1.4倦怠与自评健康

自我报告的健康是对健康状态进行描述的最简单有效的指标。多数研究一致发现，即使在基线水平上调整了生理疾病之后，这一指标仍可以有效地预测死亡率。Halford, Anderzen和Arnetz使用自我报告的一般健康状态量表发现它和耗竭有负相关［19］。Hakanen等以教师为研究对象，发现倦怠与自评健康间存在显著相关（r = 0.65）［20］。有研究者对一所精神病院的员工进行了纵向研究，在控制了社会支持和其他混淆变量后，自我报告有严重疾病的频率，和MBI量表上的情绪耗竭维度有10%的共变。其他研究也同样发现自评健康和倦怠间有显著的相关［21］。倦怠与自评健康间这种显著的联系表明倦怠可能会对身体健康造成不良影响。

2倦怠对生理疾病可能的作用机制

2.1新陈代谢综合征

一般来说，新陈代谢综合征包括5个同时出现的指标：肥胖（特别是腹部肥胖）、异常血脂症（高水平的三酸甘油酯和低水平的高密度脂蛋白胆固醇）、葡萄糖升高（由胰岛素抗性或葡萄糖不耐受性导致）和血压升高。新陈代谢综合征被认为是CVD（包括中风）的一个主要致病因素。而且，很多具有这种症状的人还有胰岛素抗性，这增加了患Ⅱ型糖尿病的危险。当糖尿病在临床上症状明显的时候，患心血管疾病的危险便急剧上升。除了CVD和糖尿病之外，研究表明有新陈代谢综合征症状的个体还易发生其他疾病，尤其是多囊肿卵巢综合征、脂肪肝、胆结石、哮喘、睡眠困扰和某些癌症［22］。

Melamed等人对一家高科技公司104名健康男性员工调查后发现，倦怠和葡萄糖浓度的快速升高有关。且高倦怠和紧张与总体胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酸甘油酯和尿酸的升高显著相关，与心电图异常也达到边缘显著［8］。在另一个针对健康员工的研究中［23］，工作倦怠可以预测2-3年后男性葡萄糖的变化；而葡萄糖和三酸甘油酯的水平与女性的情绪耗竭（由SMBM测得）显著相关。此外，研究发现耗竭与导致动脉粥样硬化的脂肪分布，特别是高密度脂蛋白胆固醇的减少有关［24］。

由此我们可以看出，倦怠或耗竭可能导致与新陈代谢综合征有关的各种躯体不适。

2.2皮质醇（一种压力荷尔蒙）水平

在压力的作用下，肾上腺会释放肾上腺皮质激素，在人体中主要是皮质醇。它的作用是激活异化过程、反繁殖过程、免疫抑制过程等；而在危机结束后，肾上腺皮质激素的有利作用在于限制这些过程，因为如果危机后这些过程仍不减弱，就会给机体带来大量可能不利于健康的因素［25］。因此，在遭受创伤或经受长期压力的个体中，持续缺少皮质醇的保护作用可能会造成免疫功能的抑制解除，导致机体对传染媒介易感性的升高，以及自体免疫力紊乱、炎症和其他前文中提到过的躯体不适的出现［26］。

然而，表明皮质醇在长期压力过程中所起作用的实证数据是不一致的。因为已有研究报告的结果既有皮质醇过多又有低皮质醇症（肾上腺皮质功能衰退）［8］。一些研究考察了倦怠与皮质醇之间的关系，尽管结果有些出入，但多数研究显示倦怠更多的是与低皮质醇症有关。Pruessner等人考察了倦怠对觉醒时皮质醇反应的影响。经过对一组教师进行测量，他发现在觉醒后的头一个小时内，倦怠量表上得分高的教师皮质醇水平较低，且他们总体上皮质醇的分泌也较少。此外，这项研究还表明，晨间皮质醇水平低的教师报告的躯体不适也是最多的［27］。在那些处于耗竭状态而不能应对环境压力的个体中也发现有低皮质醇症现象［28］。此后，一个研究也发现了相似的情形，即相对于控制被试，耗竭被试的基础皮质醇水平更低，尤其是在晚上。此外，面对挑战性任务，耗竭被试的皮质醇反应水平也有下降的趋势［18］。

然而Melamed等人观察到了不一致的结果，他发现长期倦怠（由SMBM测得）在白天与皮质醇水平的升高有关［8］。De Vente等人的研究结果与此相似。在他们的研究中，倦怠组为22名MBI量表上得分高的被试，控制组为23名健康被试，结果他发现，倦怠在觉醒后的头一个小时内与皮质醇水平的升高有关［29］。综上所述，皮质醇对倦怠的反应有可能升高也有可能降低，但是无论基线水平如何，倦怠量表上得分高的人在觉醒的刺激下皮质醇的反应倾向于降低。

2.3免疫力

在一项针对办公人员的研究中，以MBI测得的倦怠，其人格解体维度与细胞免疫力的下降有关，这种相关不受不良健康行为（如，吸烟、饮酒、肥胖）或工作压力的影响［30］。Nakamura等人的这一结果与Segerstron和Miller在广泛查阅文献之后所得出的结果是一致的。这表明倦怠或耗竭的个体有免疫活性下降的危险，易患各种传染性疾病，如，上呼吸道感染和不同类型的病毒感染。

一些研究支持这一观点。Kushnir和Melamed在海湾战争中实施了一项研究，结果发现战前倦怠（由SMBM测得）与战时对威胁的评估（焦虑）和上呼吸道感染相关［8］。Mohren等人对12140名员工做了一项纵向研究。他发现倦怠（由MBI测得）与常见的感染（普通感冒、流感、肠胃炎）相关。其中肠胃炎受其影响最大，这种影响不仅体现在基线阶段也体现在3年后，且只与MBI的情绪耗竭维度有关［31］。Van der Ven等人发现耗竭个体的疱疹病毒比控制被试显著地多数倍。这些病毒可以终身潜伏，并在细胞免疫力下降的情况下被重新激活［32］。

2.4疾病介质间的交互作用

综合考察倦怠或耗竭与各种疾病介质的关系之后研究者发现它们当中很多是有交互相关的，表明这些研究结果有较高的汇聚效度。如，以往的研究发现新陈代谢综合征和炎症的生物学指标相关，而后者又是健康人群中心血管疾病的有力预测源［33］。

研究表明倦怠或耗竭与交感神经系统的激活和觉醒时皮质醇反应的降低有关。这些成分在对压力反应的过程中所激活的产物改变了免疫器官的功能，激活了细胞因子产物和其他炎症介质，从而与上文讨论过的疾病介质相关。

其他研究表明倦怠或耗竭与睡眠困扰（如，觉醒后的疲劳感）和障碍（如，失眠）有关。进一步的证据也表明，耗竭与睡眠困扰的客观测量指标（多功能睡眠仪的记录）相关。这些睡眠问题，加上其对日常生活功能和质量的影响，同样被表明是构成CVD和突发性心脏病死亡的一个危险因素［8］。

总之，上述发现均表明倦怠或耗竭与各种生理疾病的相关可能是通过不同的，但交互作用的路径实现的。

3研究的意义与展望

以往有关倦怠的健康意义的综述大多只涉及了其对心理健康的消极影响。本文回顾的文献揭示出倦怠对生理健康有害的一面。这一领域的大多数研究支持工作倦怠或耗竭有增加心血管疾病发病的危险这一假设。倦怠或耗竭还被发现相关于其他生理疾病，如Ⅱ型糖尿病、睡眠困扰与障碍、不良的自评健康等。同时，倦怠与疾病之间的生理机制也得到了部分证实。所有这些证据都表明，倦怠或耗竭确实可以损害生理健康，其对健康的影响比人们当前所了解的更大。但这也是需要更进一步研究的。

3.1倦怠或许可以用来识别处于危险中的个体

那些同时考察了压力、倦怠和健康后果的研究表明，测量倦怠或许有助于发现处于危险中的个体。如，Nakamura等人的研究表明，在有工作压力的个体中，只有那些有倦怠症状的人表现出细胞免疫力的下降［30］。同样，Pruessner等人对教师的研究表明，那些报告有倦怠的个体其皮质醇反应表现为衰退［27］。因此，关注倦怠个体可能有助于发现哪些人长期处于工作和生活的压力之下；哪些人不能使用有效的方法应对压力，从而导致他们的应对资源不断耗损，情绪耗竭或倦怠。因为倦怠综合征具有长期性，很可能倦怠个体有生理成病的危险。这一领域还需要有进一步的纵向研究来测量压力、倦怠和健康后果的关系，以证明倦怠个体生理健康受损的历时风险性更高这一论点。

3.2未来的研究

大多数关注于倦怠与心血管疾病的研究使用了耗竭作预测变量，这一变量被怀疑部分地与睡眠障碍、抑郁症状、易怒和焦虑相混淆。未来的研究可以包含抑郁症状的测量以控制它的影响。

极少有研究关注性别在倦怠和疾病之间潜在的调节作用。今后研究者们还须做大量的工作才能了解这一领域中的性别差异。

倦怠对健康的意义依然有很多方面没有探明。倦怠及其情绪耗竭维度可能对于心血管疾病的发展所起的作用是不一样的。这一点还没有研究者给出证明。今后的研究可以细分倦怠和耗竭在导致疾病方面可能产生的不同作用。

从本文得出的结论我们知道，倦怠不仅能影响心理健康，也能影响生理健康，那么身心健康间有没有交互作用呢？这一点还没有研究者加以关注。我们可以设想心理健康问题可能产生于生理健康之前，并对生理健康起一定的调节作用。因此而衍生出来的一个问题是，除了心理健康之外，在倦怠和疾病间还有没有其他可能的调节变量？如社会支持等。这也是一个值得人们思考的问题，它对于我们认识倦怠和疾病间的机制有很重要的作用。

McEwen认为，长期压力对人的不良作用可能会由于高脂饮食和烟草、酒精的使用而恶化，也可能会由于适度的运动而改善。因此，从这一意义上说，考察健康行为在缓和倦怠或耗竭与生理疾病中的作用尤为重要。McEwen进一步表明，个体对压力的感受性同样取决于其一般生理健康状态［34］。因此，另一个重要的研究方向就是在经受长期职业和生活压力的人群中，考察那些生理状况不佳的人是否更容易发展倦怠综合征。

由于倦怠或耗竭与低皮质醇症有关而低皮质醇症又在与压力有关的生理疾病中起消极作用，因此倦怠或耗竭可能与这些疾病相关。最近一个研究支持了其中一种可能性。在特护病人中，即使在控制了包括工作紧张在内的混淆变量后，倦怠仍可以提高肌肉骨骼疼痛概率的1.7倍［35］。尽管上述发现还不是定论，但它们依然可以引导我们在以后的研究中考察倦怠或耗竭是否在其他（本文没有涉及的）生理疾病的发展中起推波助澜的作用。

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2008-01-02收稿，2008-05-05修回