臀肌影像学论文

1材料与方法

1.1一般资料

本组患者18例，男10例，女8例，年龄最小13岁，最大34岁，平均年龄为15.6岁。患者中明确臀部肌肉注射病史16例。经外科手术证实双侧患病为15例。

1.2临床表现

多发生于儿童期反复臀部肌肉注射病史，主要表现为坐位或下蹲姿势、步态异常。体格检查双下肢不对称，为“外八字”步态、高低步态，坐位双膝不能并拢，中立位屈髋。

1.3影像学检查

本组患者术前均行X线及MR检查，其中2例行CT检查。所有患者均行标准位X线检查，要求患者平卧位，耻骨联合正对检查床中线，双下肢伸直，足尖并拢向上。CT扫描采用Toshiba16排机器，扫描时骨盆尽量对称，层厚及层距均5mm，扫描范围为腰4椎体水平或髂骨翼上缘至股骨上段，应用软组织窗及骨窗重建。MR扫描采用GE1.5T机器，扫描范围为同CT。所有患者常规采用SE序列，扫描参数：SET1WITR400ms，TE9.0ms；T2WITR4260ms，TE80ms；T2FSTR4500ms，TE80ms。层厚5mm，层间隔0.5mm；扫描方位：轴位T1WI，T2WI，T2FS及冠状面T2WI。

2结果

2.1X线表现

所有患者X线检查均可见不同程度骨盆倾斜。15例患者均可见骶髂关节旁致密线状或窄带形致密线影，均为双侧，其中3例患者平片未见髂骨旁致密线影。所有患者中仅3例可见臀肌卵圆形致密影，平均径线约6mm。

2.2CT表现

仅2例患者行CT检查，主要表现患侧臀肌较健侧萎缩，患侧臀肌间隙不同程度增大。所见骨质结构均未见明显异常。

2.3MR表现

所有患者均行MRI检查。MRI能准确显示双侧臀肌大小、形态、信号，15(83.3%)例患者可见双侧臀肌不同程度变薄；通过双侧对照，另3例(16.7%)患者为单侧臀肌及其筋膜萎缩变薄。所有患侧病变处臀肌间隙增宽，并可见脂肪信号影增多。15(83.3%)例患者共27侧可见臀中肌内T1及T2低信号纤维条索改变。18例患者共33侧(91.7%)臀大肌外侧缘自髂骨翼至股骨大粗隆行程可见增厚纤维条索影，T1及T2均呈低信号，T2WI显示明显，轴位显示纤维条索位于臀大肌及臀中肌间隙外侧缘，冠状位可见增厚的纤维条索影牵拉骨盆倾斜。双侧骨质结构未见明确异常信号影。

2.4手术所见

所有患者于患侧粗隆上方切口，术中探查臀大肌、臀中肌、臀小肌及其筋膜增厚及纤维化变，挛缩变性者可行部分或全部松解术，松解术后检查术侧髋关节活动度，无活动障碍，缝合。所有18例患者共33侧行外科手术处理，与术前MR诊断符合。33侧患处术前MR诊断臀大肌及其筋膜增厚挛缩术中均证实，准确率为100%。33侧患处术前诊断臀中肌病变为32例，经术中证实并行臀中肌松解术者病变为30侧，准确率为93.8%。经MR诊断臀小肌萎缩变性患者为19例，其中术中证实为18例，准确率为94.7%，另有14例患侧MR未发现臀小肌病变而经术中证实萎缩变性需行松解术者5例，假阴性率为21.7%。18例患者共33侧臀大肌外侧缘自髂骨翼至股骨大粗隆行程可见低T1低T2条状异常信号影，术中证实为增厚变性纤维条索，准确率为100%。

3讨论

GMC病因及临床表现复杂，致病原因目前多认为与儿童时期臀部反复肌肉注射有关，在反复肌肉注射时，其机械及药物的化学性炎症刺激作用下，臀部肌肉组织渗出、出血及坏死可以引起肌肉组织萎缩及纤维化，并最终导致肌筋膜及结缔组织挛缩变性引起髋关节功能异常，并随着患者年龄的增大而加重。GMC患者可通过手术(完全松解或部分松解)处理挛缩的肌肉及痉挛的纤维组织，本病术前可根据临床表现进行分型，但由于缺少术前客观全面准确的影像学评估方法，部分患者术后效果欠佳。因此，通过术前各项影像学检查，特别是MR检查，可以清楚明确受累肌群的范围，并与术中所见对照，有利于指导手术治疗。X线及CT检查：X线对软组织分辨率较差，多用于怀疑GMC患者的骨骼改变观察，主要表现为双侧骶髂关节旁髂骨纵行、条状致密线影--髂骨致密线影，为提示GMC的重要X线征象。髂骨致密线是由于臀肌变性挛缩时，肌肉及其筋膜牵拉其附着的髂骨后缘，由于长期牵引作用下，髂骨肌肉附着处骨质变形增厚，并使原来后内向前外走行的骨皮质逐渐变为前后走行，后前位投照时便表现为致密线征，这有助于提示GMC，但不能明确病变累及的臀肌部位、范围及程度。另外，骨盆倾斜也有助于GMC的临床诊断。也有研究发现，可以分别测量骨盆平片髋臼指数、CE角、颈干角及臼头指数等，可用于GMC的诊断。有报告认为，GMC患者可于X线发现臀肌有圆形、卵圆形及边缘清楚的高密度影为特征表现，但本组病例发现仅3例患者于患侧卵圆形高密度影，阳性率仅16.7%，故我们认为卵圆形高密度影仅能作为GMC的一个提示征象，不能作为其诊断依据。MR检查：MR软组织分辨率好，其多角度及多序列成像，能清晰显示臀部肌肉及其筋膜形态及信号改变，在本组病例中，MR对GMC诊断准确率可达100%。(1)MR主要对于臀肌及其筋膜，阔筋膜张肌及其筋膜，髂胫束等大小、形态及信号观察好，GMC的基本病变为臀肌及其筋膜的萎缩、挛缩及白色纤维瘢痕索条形成，由于GMC病变的程度不同对肌肉累及程度、范围不等，MR技术可于术前准确评估相关臀肌及其筋膜受累程度；但本组病例中发现MR检查臀小肌病变存在假阴性率(21.7%)，故我们认为如MR未能发现臀小肌挛缩变性患者术中仍需要探查排除臀小肌病变。(2)由于GMC患者病变以臀肌挛缩为主，相应肌间隙增宽，T1及T2序列可观察肌间隙间增多的脂肪信号，并通过T2压脂序列可进一步明确肌间隙间T2高信号组织为脂肪成分，可进一步支持GMC诊断。(3)MR的多角度观察在GMC中的应用：轴位MR可观察肌间隙间增粗的T1低信号及T2低信号纤维条索影，沿臀中肌及臀大肌外侧缘间隙走行，冠状位T2可见患者自髂骨至股骨粗隆间低T1及低T2挛缩纤维条索影牵拉骨盆向患侧倾斜，因此，我们认为多角度观察在GMC诊断中有重要指导意义。GMC的X线及CT诊断虽有特征性表现-髂骨致密线影，对GMC有高度提示意义，但难于直接显示软组织病变范围；臀肌卵圆形高密度影能作为GMC的一个重要提示征象；MR软组织分辨率好，能直接显示受累肌群及增生增厚的纤维条索影，对临床诊断有指导意义，术前MR可对外科手术治疗有指导意义，但MR未能诊断的臀小肌病变患者，术中仍需探查。

作者：刘伟锋 陈俊伟 赖丽莎 单位：广州医科大学附属广州市第一人民医院放射科 中山大学附属第三医院放射科