基于排斥视角的新型农村合作医疗保险的社会排斥研究

摘要：我国新型农村合作医疗保险在实施过程中出现了社会排斥现象，产生了较为严重的后果。本文首先介绍了我国部分弱势群体在新型农村合作医疗保险实施过程中被忽视的现象并简述产生的后果，最后在此基础上提出了解决的策略。

关键词：社会排斥 医疗保险 社会统筹 个人统筹

社会医疗保险是指人们因生病、受伤需要治疗时，由国家或社会向其提供需要的医疗服务或经济补偿的保险制度。我国目前的社会医疗保险分为四大部分：农村社会医疗保险（即新型农村合作医疗保险）、城市职工基本医疗社会保险、城镇居民（不包括已经参加基本医疗保险的人员）医疗社会保险和农民工医疗社会保险。[1]实施社会医疗保险的目的是解决广大民众“病有所医”的问题，以促进社会和谐，但在社会医疗保险实施的过程中还存在着对弱势群体权利的忽视和排斥现象。这种排斥来自方方面面的原因，这既有政府财政投入上的排斥，也有制度设计缺陷带来的排斥，还有其他种种原因，这就使一些本该享有社会医疗保险权的群体遭到排斥，尊严受到伤害，降低了这一社会政策的运行效果。

1 社会排斥的概念

欧洲共同体委员会（1993）将社会排斥定义为，“社会排斥既指排斥的过程，又指随之发生的结果，是一系列因素结合在一起共同构成了对某些特定群体、个人和地区的排斥，这些排斥涉及公民的社会权利及日常社会生活，社会排斥是个结构性和多维度的过程”。[2]

2 新型农村合作医疗保险实施过程中产生的社会排斥

2.1 宣传不到位对觉悟较低的农民的排斥 新型农村合作医疗保险（简称新农合）从2003年推行到2010年底，全国参加人数已经达到10277万人，新型农村合作医疗参合率96.3%。[3]但是目前我国农村还有相当一部分农民没有参加新农合。农民没有参加新农合，原因有很多，但其中有一点就是现有的针对新农合的宣传多集中在介绍其给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。一些农民并不真正了解新农合的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，况且即使患了大病住院的医药费用也不是所有都可以报销的，有相当一部分还要自己负担，而平常生点小病或者跌打损伤去门诊看病，又有那么多的药费不报销，因此，他们认为没有必要参加新农合花那个冤枉钱。还有一些农民认为参加新农合是把自己的保险金拿去补偿别人。由于对新农合相关政策宣传不到位，致使原本这项应该覆盖所有农民的惠民政策无形中将一些思想觉悟偏低的农民排斥了。

2.2 新农合制度设计缺陷导致对部分农村五保户和特困家庭的排斥 新型农村合作医疗保险规定：参加新农合要先按照程序进行登记，然后再按照一系列繁琐的报销程序进行报销。然而城镇居民的医保是可以直接在卡上交医疗费，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而新型农村合作医疗的就诊患者，是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销，有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费又比较贵。而对于那些没有什么经济来源的五保户和贫困家庭来说，预先垫支医疗费再加上往返的高额车费还有繁琐的登记、理赔程序，迫使相当一部分人小病拖，大病扛，最终错过最佳的治疗时间。这不仅给他们增加了不少不必要的麻烦，而且还无形中平添了额外的经济负担。因此，与城市居民及城镇职工的医疗保险相比，新农合的相关规定明显存在对五保户和贫困家庭的排斥。

2.3 新农合制度设计隐性缺陷对农民工的社会排斥 新农合在制度设计上主要是针对农村常住人口，忽略了流动性极大的农民工。其筹资一般采用上门收取的办法，收费时间缺乏明确具体规定。这对于长期外地打工的公民工及其不利，使其参合受到政策的排斥。而且我们知道，农民工的流动性比较大，有的农民工仅利用农闲时间进城务工，有的没法确定合适的务工地点，有的在某个城市经常变换不同的工种和职务，这就使其成为与正式员工待遇不同的“临时工”或者以非正式的方式就业，而且大多数农民工一般都没有签订劳动合同。然而目前的城镇职工医疗保障制度设计却是与用人单位签订劳动合同、正规就业为前提。这就把那些未签订正式劳动合同、外来频繁流动以及灵活就业的农民工排斥在了社会基本医疗保险制度之外。[4]

到目前为止，我国并没有制定专门的针对农民工的医疗保险政策，全国只有上海市、成都市实行了农民工社会医疗保险试点工作。由于农民工的流动性较强，而我国的城乡二元户口制度限制了农民工的社会医疗保险关系的转移，或者说即使部分地区可以转移但是接续工作十分困难，对广大农民工的这种无形的排斥使他们怕得病，特别是大病，没有有效的医疗保障的保护，他们只好小病扛，大病拖，而且对于绝大多数生活并不富裕的农民工来说，一旦患病，辛辛苦苦干了多年的积蓄可能一次就花个精光，如果再患上大病，后果更不堪设想。

3 新农合社会排斥现象带来的后果

新农合实施过程中的社会排斥最直接的后果就是导致贫困，无论是对觉悟较低的农民、还是贫困家庭以及农民工的排斥，都直接或间接地导致他们生活状况的恶化。此外，这种排斥也不利于社会整合，它削弱了这部分被排斥的弱势群体对社会的认同感和凝聚力，甚至还会产生的行为。社会排斥还造成被排斥者巨大的社会焦虑和心理压力，从心理学上来讲，人人都有融入群体，与人沟通的需要，被集体和他人排斥，就会感到深深的焦虑和不安。最后，社会排斥还造成一部分社会成员的权利和机会的剥夺，这背离了构建和谐社会的目标。

4 完善新型农村合作医疗保险的对策

4.1 加大宣传力度，提高广大贫困地区农民参保意

识 新医保这一惠民政策要想切实落到实处，其中一项重中之重的工作就是提高广大贫困地区农民的参保意识。首先，政府应加大政策宣传以提高政策的透明度，努力提升新农合医在农民心目中的地位，并实施一些相关优惠政策推动贫困农民参保积极性，让百姓真正的了解农村合作医疗的出发点和目的性；让广大贫困农民意识到这种制度是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济的保障制度；让广大贫困农民对此转变观念，明白此种制度不会是政府的一项恩惠，也不会是农民的项负担，而是要他们提高自我保健意识和健康风险意识，从而积极自愿的投入到参保队伍中来。此外，也需要充分利用新闻媒体的宣传作用，通过对广大参保农民受惠事例的宣传报道增加那些参保意识薄弱农民对新医保的认识和信赖。

4.2 完善新农合制度，建立有效的资金筹措机制与基金运行机制 完善新农合制度，一是在设计制度时必须考虑到广大农村贫困群众的特殊性，新农合的登记和报销程序在保证安全的情况下尽量简洁，而且城镇居民的医疗保险都是直接在医保卡上划拨，农村的医疗费用的报销也可以跟城镇医保一样，这样就可以减少农村贫困群众不必要的负担。二是扩大筹资渠道。新型农村合作医疗保险制度在坚持个人为主、集体扶持、政府引导的原则下形成了个人、集体和政府多方筹资模式。政府还应通过相关政策优惠鼓励个人、企业向新型农村合作医疗事业捐款。这样新农合的资金就有了制度上的保障，同时农村的社会救助政策也不至于会形同虚设。三是对医疗基金设立专门的管理机构，实行医疗基金的统一调配，进行专款专用。而且，即便是在贫困地区，也应建立相应的基金营运机制，不能使基金保值增值成为一句空话。

4.3 建立专门的农民工医疗保障体系，解决好农民工医疗保障问题 要想切实解决农民工的医疗保障问题，需从两个方面入手，首先是对农民工的流动特征与医疗保险需求进行调查分析，根据各类农民工的特点，探讨农民工医疗保险与社会基本医疗保险和农村合作医疗之间的兼容性问题，使得向城镇与农村两极分化的农民工首先能够得到长期稳定的社会医疗保障。其次是对流动性强而又不适宜参加社会医疗保险的农民工探讨商业化运作，实行国家政策性农民工商业医疗保险。[5]

参考文献：

[1]王洪春.社会保障学[M].合肥工业大学出版社.2008（1）.P189.

[2]莫瑞丽.刑事人员回归社会中的社会排斥研究[M].中国社会科学出版社.2010.（10）.P41.

[3]国家统计局网站.[EB/OL].ww.stats.省略/tjgb/ndtjgb.

[4]崔俊杰.谈中国新型农村合作医疗保险.[M].南昌大学出版社，2003.

[5]薛天山.城市农民工社会保障中的社会排斥问题研究.[J].前沿论坛.2007.(11).